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导 读： 常言道：“股市有风险，入市须谨慎”，有股市的地方就有资金的风险，有医院的地方就有医院感染的风险。十年前谈感控风险评估，多数人两眼一茫然，而今谈感控风险评估，感控人都能道二三。但具体要怎么去做？怎么去应对医院感染的风险呢？在陕西省预防医学会第25届医院感染控制学术年会上，来自华中科技大学同济医学院附属协和医院的熊莉娟主任为我们传播了医院感染风险评估的先进理念，她从如何做好风险评估、怎样建立医院感染风险管理团队等方面做了精彩分享。
目前医院感染是全球一大医疗和经济负担。据估计，在欧洲，入院治疗患者中有5%～7%出现医院感染。在美国，约4%的住院患者至少发生1例医院感染。2019年国家发布了医疗机构感染预防与控制基本制度（试行），其中第四点明确提到了要有感控风险评估制度。医院感染风险的防控，是医疗安全的底线，是目前医疗质量及医疗安全的重要工作。
华中科技大学同济医学院附属协和医院感染管理科主任 熊莉娟一、医院感染风险评估的涵义种类 是针対感控风险开展的综合分析、评价、预判、筛查和干预等活动。根据自身实际针対性专业风险评估,查找医院感染防控关键和重要的风险点与薄弱环节,并制定、采取时应的防控策略和措施,以确保感染防控工作依法、科学、有效开展。（1）外部风险：生物恐怖事件、特殊传染病事件、水灾（2）内部风险：患者本身：①免疫功能严重受损患者②重症监护病房的患者③接受高风险诊疗措施④年龄：早产儿、老年体弱人群……医务人员院感防控水平：医院感染防控相关措施执行情况特殊患者人群：女性和儿童、老年体弱人群、长期护理、康复治疗、手术、ICU、NICU、肿瘤、透析、移植、抗生素耐药、多药耐药菌等；应急准备：组织构架，制度建设，员工培训教育、传染病患者的诊断水平及管理、隔离、PPE、公用设施与供应、安全保障；医疗操作：手术、手术实施者的知识和专业技能、患者的充分准备、使用推荐的感染预防技术；设备和器械：静脉输液泵、手术使用的设备、吸引设备及其他设备的清洁、消毒、运输和储存。灭菌或消毒流程：手术器械、植入物、器械的安全性（例如，新型安全针头）、使用者的技术和经验，重复使用一次性器械；医院的监测数据：导管相关性血行感染、呼吸机相关性肺炎、与导管相关的尿路感染、手术部位感染、胃肠道感染、败血症、其他；环境问题：建筑施工、整修、改建、公用设施性能、环境清洁性和安全性；员工风险：了解疾病的传播和预防知识，对感染预防技术和政策的依从程度---手部卫生、无菌技术、使用PPE、采取隔离措施、锐器伤害、未对传播性疾病进行充分筛查、工作限制指南、工作责任问题。管理指标：组织架构、人员配置等。如医院感染管理规章制度与流程不健全、制度落实不全、感染控制知识缺乏等。过程指标：防控措施落实情况。如手卫生依从性、呼吸机、中心静脉导管和导尿管相关感染防控措施落实，MDRO防控措施落实等。②指标选取方法：头脑风暴法、现场调查法、查阅文献。考虑全过程、各环节对院感影响因素、精准、有针对性；③逻辑关系：风险因素产生-医护/患者遭受影响-发生院感风险；④风险指标选取要点：动态跟踪监测，需要根据临床的操作和新技术新项目等，动态增补或删减。制定风险评估表格，对各风险指标的风险可能性、后果严重性、应对性进行估计和赋值。美国感染控制与流行病学专业协会(APICE)设计的《医院感染控制风险评估表》。需要基于研究对象过往的历史数据开展风险评估，如过程指标、结果指标等，无法对还未发生的风险或还未实施的流程进行评估。采用半定量的方法，从风险发生的概率（P），风险发生后的严重程度（S），目前系统的情况（D）三个维度分析，每个维度分5个级别，通过公式R=ν× (Px5xD)计算风险值（R）（ν为权重系数）。R值越大说明风险越高，需采取相应的干预措施。如图所示。
（2）失效模式与效应分析的风险评估方法（FMEA）失效模式与效应分析（FMEA）：通过小组讨论的方式确定某一流程中存在的潜在失效模式，从三个维度评价对医院的影响：严重度（S）、发生率（O）可探测度（D），每个维度分为10级，RPN，计算风险优先指数（RPN=S×O×D），RPN值越大表明安全隐患越大，需要采取干预措施。失效模式与效应分析法适合于发生概率小,但是后果严重事件的风险评估,如突发公共卫生事件的应急流程,大型传染病暴发的防控流程等。如图所示。四、风险评估体系在不同科室医院感染分类管理中的应用1、风险识别
确定风险指标：组织医院感染管理委员会，采用头脑风暴法对临床科室进行医院感染管理风险识别，确定风险点和风险指标。确定权重系数：根据风险指标在风险评估体系中的综合影响程度，为其赋予相应的权重系数，由高到低分别为1.0、0.8、0.6、0.4、0.2，权重系数参考相关研究，由医院感染管理委员会成员讨论确定。如图所示。各临床科室风险分值为科室的风险指标分值乘以相应权重系数，分值高，感染风险大；用百分位风险等级划分法，讲课时划分为极低风险、低风险、中风险、中高风险、高风险、极高风险6个等级的风险组；在多个临床科室中选出几个极高风险的科室。风险识别：评定出的极高风险科室根据第一轮风险评估结果，组织科室医院感染管理小组对风险点进行深入讨论，并对其中细节进行风险识别，形成本科室风险因素。风险分析：使用失效模型和效应分析（FMEA），对风险因素发生的可能性（O）、后果严重性（S）和应对准备程度（D）评分。风险评价：计算风险优先系数RPN=S×O×D，RPN越大，改进优先级越高。RPN≥18为高，9≤RPN＜18为中，RPN＜9为低。风险应对：将高RPN因素确定为本科室改进重点，提出改进措施和方案。并对风险控制完成情况进行持续督导、评估与改进。
各个医疗机构的环境不同、医院级别不同，所属的医护人员、患者及开展的诊疗技术各不相同，产生的风险点也会不同，因此，感控专职人员就需要具备风险管理的头脑，积极转化思维,将风险管理的手段运用到实际工作中。利用有限的人力、物力、精力等集中帮助临床解决重点问题，增强科室的风险防范能力。熊莉娟教授从多个角度出发，将复杂的风险评估进行简单化，给了我们很深的启发，能够让我们感控人转变工作模式，提高工作效率，风险评估的模式各不相同，各医院根据本单位的文化特点、管理特点，从自身出发，协助临床科室找出风险点，关注风险点，采取有效的应对措施，从而使风险降到最低化，确保临床安全，确保医疗质量安全，确保医院顺利运行。
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