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因“间断上腹疼痛1周，心跳骤停复苏后低血压2小时”于2021年5月8日入院。患者5月1日无明显诱因出现间断上腹疼痛，伴有胸闷，于当地某医院胃镜检查：浅表性胃炎，胃镜检查前心电图正常，给予抑酸药物腹痛有好转。5月8日16：00，患者剑突下腹痛加重，持续时间延长，伴有恶心、呕吐，来我院急诊检查胸部CT：右肺上叶后段磨玻璃影，较前2020年5月11日相仿，原两肺病变及胸膜病变均明显吸收好转。腹部CT：胆囊颈部结石，给予抑酸保护胃粘膜、抗感染、解痉治疗，疼痛症状有所缓解。5月8日下午17：00，患者突发意识丧失，伴四肢抽搐，心跳呼吸骤停，给予持续胸外按压，气管插管接呼吸机辅助通气，电除颤，静滴碳酸氢钠纠正酸中毒，持续胸外按压至17：38，心跳变为持续性室性心动过速并伴低血压，予去甲肾上腺素、利多卡因仍循环不稳定，送入我科。▍既往史：有高血压病史3年。2年前因多浆膜腔积液，胸水腺苷脱氨酶（ADA）升高，予抗结核治疗1年。近1年来体重增加约10 kg。▍查体：体温（T） 36.3℃，心率（HR）180次/分，呼吸（R）35次/分，血压（BP）76/43 mmHg；气管插管呼吸机辅助通气，营养良好，急性面容，昏迷，两瞳孔直径2.5 mm，对光反射迟钝，双肺湿性啰音，心率180 bpm，律齐，未闻及明显杂音。腹软，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。 ▍检验检查： 血气分析：pH7.20，血氧分压（PaO2 ）65 mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO2 ）73 mmHg，乳酸（Lac）3.4 mmol/l； 心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）＞2000 U/l，心肌肌钙蛋白I（cTnI）4.6 ng/ml，B型钠尿肽（BNP）430 pg/ml。 心电图：（5月8日18:00） 心脏骤停 急性心肌梗死 室性心动过速 心源性休克 胆囊结石伴感染
上海市公共卫生临床中心呼吸与重症医学科的老师及时地为患者施行体外心肺复苏、抗感染治疗，经过7个步骤最后成功地救治了患者，其中的诊治思路非常值得我们去学习。 长按识别下方二维码，点击置顶文章即可查看心跳骤停快速抢救7大步骤~
张晓林 副主任医师 复旦大学附属上海市公共卫生临床中心呼吸与重症医学科 急性心肌梗死是心跳骤停的主要原因之一。经过以胸外心脏按压、开放气道通气、电除颤以及抗心律失常药物为核心的心肺复苏（CPR）后，仍有部分患者难以恢复自主循环（ROSC）或恢复自主循环存在低心排量，其结果会导致神经功能受损，这是影响患者预后的关键因素，而常规心肺复苏（CCPR）时间越长，患者神经功能损伤越严重。因此，需要在常规心肺复苏基础上有所突破，提高患者生存率。ECMO作为一种重要的体外支持技术，根据回血部位的不同分为V-V和V-A两种模式，V-V模式主要用于呼吸支持，V-A模式主要用于提供暂时的循环及氧合支持的技术。心跳骤停患者复苏后仍存在血流动力学不稳定，V-A ECMO可以提供有效的支持，20世纪70年代体外膜肺氧合开始应用于心肺复苏，该技术称之为“体外膜肺氧合辅助心肺复苏”（Extracorporeal Cardiopulmonary Resuscitation，ECPR），该技术使部分未实现ROSC病例获得了成功，资料显示成人ECPR总存活率达29%，且有良好的神经预后。 （1）院内心脏骤停（IHCA）发生于诊疗过程中，患者诊断已明确，猝死为病程发展自然结果，如急性心肌梗死、大面积肺栓塞、顽固性室性心律失常、心脏外伤、致死性哮喘、暴发性心肌炎、充血性心力衰竭、药物中毒等，此类患者病因可逆，无ECMO禁忌证，应考虑尽早开始ECPR。（2）IHCA发生于诊疗过程中，但所获得临床资料尚不能明确诊断，针对此类患者，如患者小于75岁，无严重基础疾病，无ECMO禁忌证，ECPR可作为CCPR无效的备选手段。（3）院外心脏骤停（OHCA）患者应充分评估神经系统功能是否存在可逆性，ECPR应慎重考虑。关于心跳骤停患者启动V-A支持的时机目前尚无统一的标准。结合循证医学证据及我国国情，2019年中国ECPR实践路径推荐：经过20 min高质量心肺复苏仍不能恢复ROSC的患者行ECPR。 吴庆国 副主任医师 复旦大学附属上海市公共卫生临床中心 呼吸与重症医学科V-A ECMO救治心源性性休克多紧急进行、置管难度大，有时需要在持续CPR的过程中进行，需要有经验的团队实施，超声引导下动静脉穿刺尤为重要，建议ECPR抢救场所常规备有超声，置管医生掌握超声操作技能，利于快速完成置管操作。
V-A ECMO在抢救过程中大多采用股静脉-股动脉方式置管，回输的血流与正常生理血流方向相反，可增加心脏后负荷，升高的左室后负荷可引起左室扩张、心肌缺血、左房压力升高、肺水肿，并可因左室及肺循环血液瘀滞并发左室血栓和肺栓塞等，必须进行左心功能监测，每日行床旁心脏彩超和胸部X光片，保持适宜的流量，防止左心负荷过重及主动脉瓣开放受限，必要时需要进行左心减压，甚至放置心室辅助装置（VAD），左心减压手段包括：主动脉球囊反搏术（IABP）、介入下房间隔打孔、经胸的右上肺静脉引流、联合Impella、插管方式为腋动脉插管等。在心脏功能恢复过程中，心脏血流与回输血流交汇的平面下降，如果同时存在肺脏功能不全，冠脉、脑部及右上肢由心脏射出经肺未经充分氧合的血液灌注，与下半身灌注充分氧合的血液形成鲜明的对比，被称为Harlequin综合征（南北综合征），此时需要再增加静脉回血管，构成V-AV复合模式运行。部分患者因为脑缺血时间过长，可导致脑水肿、颅内高压并进一步减少颅内灌注影响神经功能恢复，低温治疗可提高神经功能恢复，目标温度为32-36℃。在该患者的抢救过程采用34℃的中低温疗法对患者良好的神经功能恢复提供了一定的帮助。ECPR较CCPR确实提高了心脏骤停患者心肺复苏成功率，并有良好的神经功能预后，开创了一种全新的心肺复苏模式。但是由于ECPR仪器设备昂贵、花费高、技术要求高，需专业团队及多学科协作，某种程度上阻碍了ECPR开展。随着ECPR的推广，可以预测，心肺复苏成功率一定会有质的提升。本文首发：医学界呼吸频道 *'医学界'力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。
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