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细菌性肝脓肿（pyogenic liver abscess，PLA）是由细菌、真菌感染引起的肝脏感染性疾病，约占肝脓肿发病率的80%。PLA易患因素包括胆道疾病、肝脏疾病和糖尿病等。近年来，随着人口老龄化及免疫功能低下人群的增加，影像及介入穿刺技术等诊治方法的进步，PLA在流行病学、病原体分布、临床特征以及诊疗方法上都发生了很大的变化，肝脓肿的诊断率和治愈率提高，外科手术率及死亡率降低，在全球范围内其死亡率为1%~31%。本文结合近年PLA的文献及中国医科大学附属盛的临床数据，分析其流行病学及临床诊治进展。 一、流行病学 PLA在全球各地均存在，因不同地区人口平均寿命、卫生保健状况等因素，PLA的发病率略有差异。中国大陆地区PLA年发病率为（1.1~3.6）/10万，部分亚洲国家年发病率达到（12~18）/10万，欧美国家为（1.0~4.1）/10万，美国的总发病率为3.6/10万。近年来PLA发病率呈逐年上升趋势，1994—2005年，美国PLA发病率年均增长率为4.1%，中国台湾PLA的年发病率也从2000年的10.83/10万逐渐增加到2011年的15.45/10万。 性别分布上，男性发病率为3.3/10万，高于女性的1.3/10万，Serraino等报告了2000—2016年，欧洲地区109例PLA患者，其中56.9%（62/109）为男性，患者年龄18~92岁，平均年龄65.4岁。 年龄分布上，PLA主要影响中老年人群，发病人群多为50~60岁。35岁以上人群随年龄增长发病率逐渐增加，青年及儿童也有发病。Alkomos等研究显示，PLA患者113例，其中60%为男性，男性和女性的平均年龄分别为（54±20）岁和（58±19）岁，2012—2013年和2016—2017年的发病率逐年增加。 中国医科大学附属盛在2012年1月至2018年12月共收治404例PLA病例，男性占59.7%（241/404）；年龄（59.6±1.8）岁，范围为17~89岁，其中50~59岁为高发年龄段，占29.7%（120/404）。 二、感染来源及危险因素 PLA感染来源主要有4个途径，包括：门静脉途径、胆道途径、肝动脉途径和直接肝脏途径，部分患者感染来源不清，称为隐源性感染。开放性肝脏外伤性破裂，或者由邻近器官破溃直接侵入，细菌可直接进入肝脏引起肝脓肿，这类原因占比不高，却容易导致临床误诊。PLA病因最初主要由急性阑尾炎、外伤等腹腔内感染引起，目前胆道疾病的并发症引起的PLA约占40%，但隐源性肝脓肿高达55%。Serraino等研究表明，PLA的4种病因中，糖尿病病因占7.3%，血源性病因占12%，隐源性脓肿病因占25.7%，胆道疾病病因占55%。胆道疾病病因构成包括：良性的胆囊炎、胆管炎、胆道结石、疤痕胆道狭窄和肝囊肿，恶性疾病包括胆管癌、胰腺癌、肝细胞癌、肝转移和胆囊癌等。 PLA的易患因素包括糖尿病、潜在的肝胆或胰腺疾病和胃肠道恶性肿瘤。PLA可能是高达15%隐匿的腹腔内恶性肿瘤的初始表现。中国台湾Kao等在1996—2008年随访了无癌症病史的PLA患者，发现47.6%（598/1 257）的患者患有糖尿病，经随访，186例被诊断为癌症，包括56例肝癌，22例胆道癌和40例结直肠癌，他们认为PLA可能是癌症，特别是肝胆癌和结肠癌发病的先兆，在这类患者中，应进行进一步的调查以发现隐匿性癌症。 三、病原体分布 引起PLA的病原体包括革兰阴性肠杆菌科细菌（克雷伯菌约54%，埃希菌属约29%）、变性杆菌属及假单胞菌属；革兰阳性葡萄球菌属，链球菌及肠球菌属等。大肠埃希菌及链球菌是欧美地区PLA的主要致病菌，中国乃至整个亚太地区，PLA最主要病原菌为克雷伯菌（如肺炎克雷伯菌）。中国PLA病原体克雷伯菌占42%~70%，在糖尿病患者中多见。 美国Alkomos等研究显示，在96例PLA患者中进行了脓汁培养，其中27例为多微生物生长，占28%（27/96）；大肠埃希菌阳性者占16%（15/96），肺炎克雷伯菌阳性者占7%（7/96）。意大利Serraino等发现，在62例经皮穿刺肝脓肿患者中，25例肝脓肿培养阳性（阳性率40.3%）。最常见的细菌是大肠埃希菌（26.5%），其次是链球菌（13.2%）和厌氧菌（13.2%），其他包括肠球菌（11.3%）和葡萄球菌（7.5%）。印度Kumar等发现，肺炎克雷伯菌是最常见的需氧菌株，其次是阴沟肠杆菌、沙门菌气单胞菌和金黄色葡萄球菌，其他需氧菌株为大肠埃希菌、奇异变形杆菌和厌氧菌等。 中国医科大学附属盛156例血或脓液细菌培养阳性的PLA患者中，肺炎克雷伯菌感染占78.2%（122/156），大肠埃希菌感染占9.6%（15/156），屎肠球菌感染占4.5%（7/156），鲍曼不动杆菌感染占3.8%（6/156）。 四、临床表现 临床表现不典型的原因包括：脓肿早期较小或脓肿位置较深未累及肝包膜、早期应用抗菌药物延缓病情进展、高龄患者应激反应及腹痛等不适感觉减弱、细菌毒力较弱、被腹部其他疾病掩盖等。 Serraino等研究显示，PLA患者最常见的临床表现为发热，占73%，随后分别为右侧上腹部疼痛（63.3%），呕吐恶心（28.4%），乏力（26.6%），体重减轻（17.4%）和黄疸（12.8%）。 中国医科大学附属盛的404例PLA患者的临床表现主要为发热（97.5%，394/404）、畏寒寒战（80.9%，327/404）、乏力（63.4%，256/404）、食欲不振（50.2%，203/404）、肝区叩痛（48.0%，194/404）、恶心呕吐（34.4%，139/404）和黄疸（7.7%，31/404）。 五、诊断 PLA的诊断主要依据症状、体征，血常规、CRP、降钙素原（procalcitonin，PCT）等炎症指标，血液及脓汁细菌培养，影像学检查综合判断。影像检查是确定肝脓肿的主要手段，血常规、CRP和PCT等炎症指标有助于指向细菌感染及反映炎症反应的严重程度，细菌培养有助于确定病原菌种类及指导抗菌药物选择。 超声、CT或MRI检查是PLA发现和诊断的主要手段，超声因方便易得、经济、可重复性强，引导穿刺引流等常作为一线检测手段，CT及MRI可更早诊断肝脓肿。典型PLA超声特点为囊壁厚、内缘多不光滑、可呈虫蛀样内壁、边界不清，其脓腔内可见浮动的点状回声；CT通常表现为圆形、卵圆形界限清楚、密度不均的低密度区，增强可出现典型的'日晕征'或'环月征'。MRI在T1加权像上呈现低信号，T2加权像上呈现高信号。 PLA患者在抗菌药物使用前送检血液或脓汁细菌培养可提高阳性率，有利于病原学诊断及指导抗菌药物治疗，高通量测序可协助精确诊断病原微生物。Chemaly等报告38例细菌性肝脓肿患者中47.4%（18/38）有近期腹部手术(包括移植手术)，47.4%（18/38）有胆道或肝脏疾病，31.6%（12/38）有腹腔肿瘤(包括胆管癌、胰脏癌、大肠腺癌、胃腺癌、腹内纤维瘤)，其50.0%（19/38）的PLA患者血培养阳性。然而，上海仁济医院报道了105例肝脓肿患者，从症状出现到诊断的平均时间为（12.9±10.5）d，血培养阳性率仅为1.9%，脓液培养阳性率为37.9%。上述研究结果表明，不同疾病来源、不同诊断时间的PLA人群，血细菌培养阳性率差异较大，脓汁培养可在一定程度上增加细菌学诊断证据的可靠性。 宏基因组测序（mNGS）技术可以快速、精确地检出致病微生物。对于血或脓液培养阴性的PLA患者，临床医生可利用mNGS技术对PLA进行早期诊断，并准确实施抗感染治疗。 PLA还可出现白细胞计数、CRP、PCT及其他炎症因子等炎症指标的升高及血清胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶升高，严重者可出现肌钙蛋白升高、凝血指标异常、血肌酐升高、低白蛋白血症、贫血（正细胞正色素性贫血）及血小板下降等指标异常。Du等研究显示，脓肿大小与白细胞增加、白蛋白减少、体温恢复正常时间相关。因此白细胞计数、生化指标、炎症指标检查有助于感染的诊断及严重性的评判。 六、治疗 PLA患者治疗主要包括以抗菌药物应用为基础的内科综合治疗、经皮肝脓肿穿刺引流和手术治疗3种方法。在进行病灶局部治疗前需完善全身状况的评估并给予支持治疗。病情评估包括生命体征监测、营养风险评估、脏器功能评估等。对于伴脓毒症或脓毒症休克等并发多脏器功能衰竭的患者，应予以积极保护脏器功能，如机械通气辅助呼吸、床旁连续性肾脏替代治疗、人工肝治疗，心功能衰竭的患者在明确诱因后酌情对症支持治疗；对于正在行免疫抑制治疗的患者，应及时评估调整原治疗方案，减量或停用免疫抑制药物等；伴休克患者应充分补液扩容，必要时使用血管活性药物，维持水、电解质及酸碱平衡。 1．内科治疗 PLA的抗菌药物治疗为基础的内科治疗，既可用于3 cm以下的小脓肿或早期肝脓肿尚未完全液化的患者单独治疗，也可作为肝脓肿穿刺引流和手术治疗的辅助治疗。除一般的全身营养支持和输注血浆或蛋白外，经验性抗菌药物治疗首选三代头孢+甲硝唑，或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂联合甲硝唑。单纯抗菌药物治疗建议4~6周。对初始引流充分的患者建议2~4周静脉应用抗菌药物，而引流不完全的患者建议4~6周静脉应用。抗菌药物疗程为7~10 d，初始应用联合抗菌药物治疗后临床症状得以改善或感染好转，推荐降阶梯治疗。伴脓毒症休克/MODS的PLA患者初始经验性抗菌治疗方案可选择碳青霉烯类或广谱青霉素/β-内酰胺酶抑制剂组合或三代或四代头孢菌素联合甲硝唑方案。 2．穿刺引流 超声或CT引导下经皮肝脓肿穿刺置管引流是PLA治疗的重要方法，优势在于方便、安全有效、创伤小、患者接受度高，其适应证包括：液化成熟的肝脓肿，药物保守治疗效果不明显，持续高热的肝脓肿。直径>3 cm的脓肿首选置管引流，有研究表明，脓肿直径>5 cm的患者中，置管引流治疗成功率为100%，而采用细针抽吸治疗成功率为50%。He等对2014年1月至2019年3月期间在上海两家医疗中心治疗的直径在3~6 cm的PLA患者进行了回顾性研究，发现44.7%（42/94）的患者接受超声引导穿刺引流联合抗生素治疗，无超声引导穿刺引流相关并发症，其中血培养阴性的21例患者有13例（31.7%）脓汁培养阳性，证实超声引导穿刺引流联合抗生素治疗脓肿直径为3~6 cm的PLA不仅是一种安全、有效和有前途的治疗方法，还能进一步提高病原学诊断率。 3．手术治疗 目前需要外科手术治疗的PLA较少，主要在脓肿有高度破溃风险，或已经破溃形成腹膜炎、胸膜炎，合并其他胆道疾病时才需手术治疗。另外经规范的药物及经皮穿刺引流7 d病情无明显改善者，脓肿内容物黏稠致引流不畅，多房性及多发性PLA时考虑手术治疗。 七、结语 综上所述，目前PLA发病人数呈上升趋势，不同地区的病原菌种类存在一定差异，抗菌药物治疗应根据细菌流行情况及药敏结果选择药物，抗菌药物及脓肿穿刺引流已成为主要治疗方法，外科手术仅在部分特殊病例使用，及早诊断及正确治疗可以降低PLA的病死率。 引用: 闫巍, 李智伟. 细菌性肝脓肿的流行病学及临床诊治进展 [J] . 国际流行病学传染病学杂志, 2023, 50(1) : 14-18. |
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