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经方 我 的 经 方 之 路 崔德强 黄煌经方医学工作室 第五期  01 我与恩师二三事  我是幸运的，在我上大学本科的时候，有了想学中医的想法，恰好，当时国家有一项扶持中医教育的政策，就是鼓励非医学本科毕业生攻读中医学专业硕博连读研究生，于是我在2005年考入了南京中医药大学，两年后，又幸运的成为黄煌老师的研究生，并且，16年来，从学习到工作，一直幸运地跟随在老师身边。 记得第一次跟老师交谈时，我就记住了老师的一句话:“现在开始，每周跟我上门诊”，当时只是听话照做，后来才渐渐体会到抄方的重要性。 而令我没有想到的是，第一次交谈时，老师竟然也把我的一句话也放到了心里，那就是“我的家庭条件不太好”，后来老师在物质生活上给了我很大的帮助。 当然，老师给我们更多的是学术方面的引导，记得有一次老师发脾气，是因为那段时间我看书太杂，他是过来人，不想让我们再多走弯路。 在我参加工作不久，比较迷恋火神派，喜欢用大剂量附子，有一次黄老师看到我给一位患者开的处方后，特意发信息提醒我，让我以后附子用量不要超过15克。后来，我也渐渐体会到，方证相应才是根本，方证相应了，小剂量也能取效，只不过有时效果可能会来的慢一点，方证不相应，不但无益，反而有害，量越大，害越大。  02 我对黄煌经方医学的一点认识 黄煌经方医学作为祖国医学百花丛中的一支，有其鲜明的学术特点，经过几十年的发展，已然渐渐成熟、开花结果。其核心思想是:方证相应，其学术特点有:抓实证、重体质、参考疾病谱等，其研究原则是:求实求真，其研究方法是:扎根经典、立足临床、广集古今中外之经验。 黄煌经方医学，就是对经典的现代解读，是对医圣诊疗模式的回归。黄师从《伤寒论》中读出了方人，从《金匮要略》中读出了方病，方人方病，一纵一横，一经一纬，结成了一张辨证思维之网（纵横相交之一点，可视作某方之特异性方证），是用极简之形式展示极妙之大道。由于其研究的是经典，针对的是当下，所以才实用，由于其方法是实在的，表述是通俗的，所以才易学，实用又易学，所以才更有生命力。 黄老师经常说: “要让大脑保持一种空灵活泼的状态，没有杂念干扰，如入禅。在这种状态下，大脑深处记忆的方证才能瞬间蹦出，直觉思维才能活跃。要做到空灵，需要时刻提醒自己两点：一是读书不能杂……。二是任何方证都有可能出现。在病人面前，不能有陈见，不能被经验所束缚，不能被疾病名束缚，不能被既有的治疗原则束缚。有是证，用是方，以眼前的患者为凭。”对此，我也有一点心得体会，跟大家分享一下。 03 关于体质（方人） 体质是方证的一部分，强调了方与人的相应，是整体观念的体现。黄师提出体质（方人）的概念，意义重大。 其一，方人相应强调了个体差异，是古圣先贤日用而少讲的诊疗思维； 其二，体质体现了分类思想，比如，黄老师形象地描绘出桂枝人，麻黄人，柴胡人，半夏人，黄芪人，附子人等特征，极大地提高了辨证效率。 然而，我想强调的是，对体质也不可太过执着。 案例一 请看一个本人的案例: 2013年3月2日 张某，女，60岁 【初诊】因头昏、乏力、睡眠差，经朋友介绍前来就诊。患者体型偏胖，语速快。 主诉：头昏，晨起较著，精力不佳，容易疲倦，睡眠差质量差，不能多吃，多吃易腹胀嗳气，常觉咽喉不适，易烦躁，大便偏干，按之心下满痛，左少腹有压痛，舌暗苔白，关脉滑。 【辅助检查】 体检报告（2011-10-10）提示：体重指数26.29（超重），血压：133/91；有高血压、双侧乳腺轻度增生，眼科：晶体密度增加，妇科：宫颈炎，肝功能：γ-谷氨酰转肽酶（GGT）偏高，血脂四项：总胆固醇（CHOL）偏高，甘油三酯（TG）偏高，L-胆固醇偏高，肾功能：葡萄糖（GLU）偏高，腹部B超：脂肪肝、胆囊炎、胆囊多发性结石，妇科检查：宫颈炎。 这是典型的大柴胡汤体质 【处方】大柴胡汤合桂枝茯苓丸合半夏厚朴汤 柴胡15g黄芩10g姜半夏15g枳壳10g生白芍15g制大黄5g桂枝10g茯苓15g桃仁15g丹皮15g厚朴10g苏梗10g生姜15g红枣15g，7剂，水煎服。 并嘱服药后降压药可酌减。 【复诊】后一直服大柴胡汤合桂枝茯苓丸合泻心汤加减，重则大剂量，轻则小剂量。 【反馈】几个月后该患者反馈说“今年夏天是过得最舒服的一个夏天，原来几个要好的姐妹一起上街，由于容易胸闷、汗出、腰痛等，她每走几步路就要找个石头坐下来歇歇，每次都是拖后腿的，有时甚至不敢外出，今年竟然把她们落在后面了。” 【后续】后来仍间断服用大柴胡汤加味方，焦虑烦躁失眠合栀子厚朴汤、三黄泻心汤，瘀血明显合桂枝茯苓丸。  这样持续了五六年，后来体检时发现疑似子宫癌变，在医生建议下行子宫全切手术，术后出现虚乏盗汗，面黄虚胖，头晕目眩、下肢及面部浮肿等症，是典型的真武汤证，有是证便用是方，于是开了2周的真武汤原方，服后症状明显改善。一两个月后，体质逐渐增强，后又出现口苦、胃胀等大柴胡汤证，于是仍间断服用大柴胡汤合栀子厚朴汤加减调理。  04 关于疾病（方病） 黄煌经方医学非常关注某方的适应疾病，我们称之为方病，很多时候，通过患者所患过的疾病谱，也能帮帮我们迅速判定方证，进而找到适合的经方。 比如:胆石症与大柴胡汤，口腔溃疡与甘草泻心汤，梅核气与半夏厚朴汤等等。然而，有一利，往往有一弊，临床当中如果过度关注疾病本身，往往也会被一叶障目而不见泰山，这时候我们就需要先把这一叶拿掉，看看整体，往往能很简单就能看到方证，开出药方。 案例二 丁某，男，73岁（2023年） 曾因膝关节腔积液于2018年03月25日（当时68岁）初诊，当时的记录如下:右膝关节腔积液，去年12月帮人干活挑了一天混凝土，出现右膝关节积液，去医院穿刺抽吸后20天复发，现膝关节肿痛难以下蹲。 【体征】其人苔厚腻，脉弦滑，眼袋重，因抽烟喉咙痒有胆结石病史。 【处方】 醋北柴胡15g酒黄芩10g姜半夏15g生甘草10g干姜10g生白芍15g姜厚朴10g茯苓15g紫苏叶10g麸炒枳壳15g焦神曲15g炒麦芽15g炒栀子15g,14剂。 【思路】 从主诉病证来看，膝关节腔积液，往往首先会想到利水的方剂如五苓散、真武汤等，或从膝关节肿痛的角度，可能会考虑到消肿止痛桂枝芍药知母汤等。 但是，从人（体质）的角度看，他是一位典型的大柴胡汤人，所以先把主诉疾病之关节腔积液放在一边，就用大柴胡汤，苔厚，本人习惯去大枣加神曲麦芽，加之咽喉不适，故合用半夏厚朴汤，另外，其人苔厚腻，烦热明显，故加栀子，即合用栀子厚朴汤。 2018年05月02日反馈:右膝服药后好转。2023年3月19日来看肺气肿，说膝关节腔积液几年来没有复发。 05 论证不论因（诱因） 昨天（2023年3月31日）有位五十多岁的女性患者，说自从十几年前子宫肌瘤手术后，开始失眠，一直持续到现在，她认为是子宫肌瘤手术导致的，一直耿耿于怀，我告诉她，不是这样的，她体形中等偏瘦，眉头紧锁，讲话快，易焦虑，本身就是易患失眠的体质，只不过子宫肌瘤手术是个诱发因素而已，即使没有做子宫肌瘤手术，碰到其他的诱因，还是会引起失眠。反过来，对于我们医生来讲，要有自己的主见，不能被她牵着走，不必老盯着她做过子宫肌瘤手术这个点。 当然，诱因对于辨证还是有一定参考价值的，比如受寒引发的问题可以考虑到有可能会用到祛寒药，劳累引发的可以考虑到虚劳方，生气引发的可以考虑到疏肝理气药等等，但是不能太过关注诱因，更不能直接对诱因用药，还是要关注当下表现出来的状态。 再比如，新冠病毒虽一，人不同，则证亦不同，证不同，用方亦不同，但都能治愈。黄师通用退热汤（小柴胡汤合葛根汤加石膏连翘），强人退热汤（麻黄汤），大青龙汤，小青龙汤，真武汤，大柴胡汤，小柴胡汤，柴苓汤等等，对证选用，疗效确切！ 看病就是收集信息，分析信息，得出方证的过程。体质强弱、所患疾病、发病诱因等都是重要的信息链（线索），除此之外，还有自己以往所学的知识及经验等等，这些都要重视，但是都不能太过执着，还是要立足当下，关注患者当下的病理状态，即方证。 惊蛰 小诗二首 我也模仿清代郑燮的《竹石》，写了两首小诗，以说明黄煌经方医学的特点和学习心得，与君共勉: 壹 / 黄煌经方医学的特点 / 咬住经典不放松， 方证相应是旨宗。 勤求古训博采方， 立足临床传圣功。 贰 / 学习黄煌经方医学之心得 / 咬定方证不放松， 方人方病放心中。 活学活用莫执着， 立足当下是旨宗。 免责说明 文中医案和方药仅供医学专业人员研究讨论之用，患者和家属不可冒险使用，因疾病复杂、病情多变，诊断和治疗要到正规医疗机构就诊 |
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