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一、诊治经验 子宫内膜异位症因发病部位不同而临床症状不同，主要表现为痛经、月经失调、盆腔肿物、卵巢子宫内膜异位囊肿、不孕等，有些患者还出现肠道或泌尿系统或身体其他部位的症状。 中医药在治疗子宫内膜异位症导致的疼痛方面疗效良好，目前的研究也证实，中医药能够改善局部血液微循环，促进子宫内膜异位病灶吸收、降低前列腺素浓度而改善临床症状。   柴老根据子宫内膜异位症的这些病理特性认为，其本质是一种阳证、热证和实证。诸多因素导致湿热毒邪侵袭冲任血海，胞宫、胞脉瘀阻，日久成癥，临床见卵巢囊肿形成；因胞络阻滞，不孕症的发生也是临床常见的。 基于以上认识，柴老以清热解毒、化瘀消滞为法进行治疗。常用药物有金银花、野菊花、土茯苓、川贝、生牡蛎、益母草、茜草、三七粉等，其中金银花能解血中之毒热，是妇科清热解毒良药；野菊花辛散苦降，清热解毒；土茯苓清热解毒利湿；川贝母清热散结消肿，本为治此病之良药，但因药价高，柴老常以桔梗、夏枯草入方。生牡蛎化痰软坚、清热除湿，常用以软坚散结，且可防活血化瘀太过而影响正常月经周期。茜草、益母草、三七粉等为活血化瘀散结之品。其中三七粉是柴老治疗子宫内膜异位以疼痛为主诉者的常用药，多嘱患者经期服用5天，每天3克，分冲，取其化瘀、生新、止痛、散结之功效。     二、临证验案 案1 孙某，女，32岁，已婚，孕2产0。2010年5月12日初诊。 主诉：经行腹痛一年余，加重3个月。 患者13岁月经初潮，既往月经规律6/30～32天，量较少，色暗，有少量血块，下腹轻微坠胀，经期前3天较明显，偶尔需口服止痛药治疗。LMP:2010年4月25日。3个月前因与同事不睦，情绪欠佳，经行腹痛加重，伴腰酸。平素性急，带下稍多，四肢不温，纳眠可，二便调。舌质暗淡，苔薄白，脉细滑。 辅助检查：2010年5月12日B超：子宫5.3cm×5.0cm×3.8cm，肌层回声均匀；左卵巢内可见约3.4cm×3.2cm不均质回声，内可见细密光点；右侧附件区无明显异常。诊断：左卵巢囊肿（巧囊？）。 西医诊断：子宫内膜异位症（巧克力囊肿）。 中医诊断：痛经，癥瘕。 辨证：气滞血瘀，湿浊内结。 处方：生牡蛎15克、菟丝子15克、川断10克、夏枯草12克、杜仲12克、川芎5克、益母草10克、川楝子5克、萆薢6克、枳壳6克、柴胡3克、三七粉（分冲）3克 14剂，日一剂，早晚服。 二诊：2010年6月4日。LMP:2010年5月26日，量中，少量血块，色暗红，较前有所改善，经行第一天下腹坠胀，腹痛时间较前缩短。舌淡黯，苔薄白，脉细弦滑。 处方：生牡蛎15克、茜草炭12克、当归10克、阿胶珠12克、白芍10克、柴胡3克、瞿麦6克、浙贝母10克、川芎5克、薏米15克、茯苓10克、月季花6克、炒蒲黄10克、菟丝子15克 20剂，日一剂，早晚服，月经第5天开始服。 另，三七粉3克×5袋，1.5克/次，2次／日，分冲（经期服）。 三诊：2010年9月30日。LMP:2010年9月24日，带经5天，量稍多，无血块，经行第一天轻微腰酸，无明显下腹坠痛，纳眠可，二便调，带下正常。舌质红略暗，苔薄白，脉滑。 辅助检查2010年9月30日B超：子宫5.3cm×4.2cm×4.8cm，肌层回声欠均匀；左卵巢内可见一大小约2.8cm×1.9cm不均质回声，内可见细密光点。右卵巢内可见一大小约1.0×1.2cm的无回声。 诊断：左卵巢囊肿（巧囊？）。 处方：当归10克、阿胶珠12克、萆薢6克、瞿麦6克、夏枯草12克、女贞子12克、旱莲草12克、月季花6克、郁金6克、蒲公英10克、茜草炭12克、薏米15克、桔梗10克、生甘草5克 20剂，日一剂，早晚服，月经第5天开始服。 另，三七粉3克×5袋，1.5克/次，2次／日，分冲（经期服）。 【按】该患者痛经、癥瘕，证属气滞血瘀兼有湿象，治以活血化瘀为主，佐以健脾除湿。 首诊方生牡蛎、夏枯草软坚散结，化瘀消癥；川楝子、枳壳、柴胡疏肝理气，行气化滞；川芎、益母草活血行气；菟丝子、川断、杜仲滋养肾阴；萆薢利湿化浊；三七粉活血化瘀止血，取其“和营止血，通脉行瘀，行瘀血而建新血”之效。本例气滞血瘀日久已成癥瘕，兼有湿象，柴老认为治当以“化”为主，所谓“化”，在此非通常之“化瘀”概念，兼具化解、化瘀、化浊之意。化解，即散结理气；化瘀，即活血化瘀；化浊，即利湿化浊。治疗时当根据证候变化，有所侧重。 二诊气滞血瘀有所缓解，继续给予生牡蛎软坚散结；浙贝母清热化痰散结；当归、白芍以补血养血，养阴柔肝，缓急迫；茯苓健脾利湿；薏米、瞿麦配合茯苓增加利湿之效；茜草炭、炒蒲黄、三七粉活血化瘀，止血不留瘀；阿胶珠补血养血，阿胶珠与阿胶相比黏性减少，止血之效更好，且煎服方便。肝郁症状缓解，加月季花去川楝子、枳壳，在活血化瘀的同时疏肝理气。 三诊治疗主要以养血活血止血为主，配合疏肝理气化湿之品。方中不再用生牡蛎、浙贝母等，因其寒性，久服易损伤阳气，仅用较为平和的夏枯草；并加女贞子、旱莲草补肝肾调气血。 案2 王某，女，38岁，已婚，孕5产1。2005年1月4日初诊。 主诉：经行腹痛2年。 患者月经规律，5～7/28～30天，量中，色红，LMP:2004年12月20日，2年前人工流产后出现痛经并渐进性加重，每于经行期间下腹部疼痛难忍，伴有腰痛、肛周疼痛，近1年经期疼痛放射至大腿部，妇科检查阴道后穹隆可触及触痛结节。纳眠可，二便调。舌肥黯红，脉细滑。平素喜食辛辣刺激食物。 辅助检查：B超：子宫6.0cm×6.1cm×5.1cm，子宫内膜0.7cm，子宫后壁短线状回声，左侧附件区可见3.0cm×3.5cm边界不清低回声包块，内有点状回声，右侧附件区未及明显异常。 西医诊断：子宫内膜异位症。 中医诊断：痛经，癥瘕。 辨证：湿热瘀结。 治法：化湿浊，祛痰滞，散结聚，解毒热。 处方：生牡蛎15克、夏枯草12克、川芎6克、川楝子6克、茜草炭12克、金银花12克、地骨皮10克、野菊花12克、枸杞子15克、茵陈10克、薏米15克、香附10克、三七粉3克 14剂，日一剂，早晚服。 二诊：2005年1月25日。LMP:2005年1月19日，经行腹痛及肛周疼痛明显缓解，大腿酸胀感，经量中，色红，5天净，纳可，眠差，二便调。舌肥，黯红，苔黄，脉细弦滑。 处方：生牡蛎15克、柴胡5克、茵陈10克、瞿麦6克、荷叶10克、白芍10克、金银花12克、蒲公英10克、连翘10克、延胡索10克、蒲黄炭10克、川楝子6克、远志5克、合欢皮10克 另，三七粉3克×5袋，1.5克/次，2次／日，分冲（经期服）。 14剂，日一剂，早晚服。告知患者少食辛辣刺激食物。 三诊：2005年2月27日。LMP:2005年2月21日，之前BBT不典型双相，经行腹痛明显缓解，无肛周疼痛及腿部不适，经量中，色红，5天净，纳眠可，二便调。复查B超：卵巢囊肿消失。舌淡红，苔薄，脉细滑。 处方：枸杞子15克、川断12克、夏枯草12克、炒蒲黄10克、浙贝母10克、桔梗10克、薏米15克、玫瑰花5克、枳壳10克、金银花12克、蒲公英10克、远志5克、合欢皮10克、茯苓12克、川芎6克 另，三七粉3克×5袋，1.5克/次，2次／日，分冲（经期服）。 20剂，日一剂，早晚服。 【按】患者多次流产史，人工流产手术后出现痛经渐进性加重，宫腔手术导致冲任受损，瘀血阻滞冲任血海；加之患者平素喜食辛辣刺激食物，损伤脾胃，脾胃受损，运化失司，水液代谢失调，导致湿邪内生，湿瘀日久化热，伏热伤阴，阴伤亦可致血行不畅，胞脉阻滞，不通则痛，瘀阻日久，聚积成癥，此为实证，舌黯红为阳证、热证。对于此类子宫内膜异位症的治疗，柴老提出了“化湿浊、祛痰滞、散结聚、解毒热”的总体治疗法则。首诊方以生牡蛎、夏枯草软坚散结，川芎活血理气止痛，引药入血，川楝子、香附行气活血止痛，茜草炭用在经后起到活血化瘀止血作用，金银花、野菊花清热解毒，地骨皮、茵陈、薏米清热利湿，枸杞子平补肝肾，三七粉化瘀止痛。 二诊随症增加柴胡疏肝理气，延胡索理气止痛，蒲黄炭活血止血，远志、合欢皮既能安神又能补肾疏肝，瞿麦、荷叶清热利湿，白芍养阴柔肝，蒲公英、连翘助清热解毒利湿之效。并告知患者少食辛辣刺激食物，以免加重体内湿热瘀结之患。 三诊续以活血理气、清热散结之法巩固疗效。方用枸杞子、川断滋补肝肾；浙贝母、薏米、茯苓去湿化痰；并使用桔梗宣肺理气，使肺气通宣以启肾，气行则血行，调理一身之气血；玫瑰花、枳壳疏肝理气；金银花、蒲公英清热解毒。 柴老将子宫内膜异位症中医辨证为气滞、血瘀、热伏、湿阻诸证，相应治以理气、化痰、清热、利湿、散结之法，并形成特色用药经验。理气常用柴胡、川楝子、枳壳、香附、延胡索；化瘀常用茜草、蒲黄、三七粉、川芎；清热常用金银花、野菊花、蒲公英、夏枯草、地骨皮；利湿常用车前子、茵陈、荷叶、萆薢、瞿麦、萹蓄；散结常用生牡蛎、浙贝母、夏枯草等。 本文摘自佟庆，黄玉华《国医大师柴嵩岩妇科临证经验及验案选》,特表致谢！
柴老根据子宫内膜异位症的这些病理特性认为，其本质是一种阳证、热证和实证。诸多因素导致湿热毒邪侵袭冲任血海，胞宫、胞脉瘀阻，日久成癥，临床见卵巢囊肿形成；因胞络阻滞，不孕症的发生也是临床常见的。 |
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