 2022-01-22，L女士又来复诊了。她开心地告诉我，这次的中药效果好，入睡时间缩短，睡眠质量改善，白天疲倦感减轻，原来服用的安眠药，也减少一种。看到她睡眠变好，面色也变得红润了，我也很高兴。 L女士的失眠已经有几十年，一直靠服用劳拉西泮来维持，一停药，则失眠加剧，食欲下降。近半年，入睡困难的问题日益严重，精神心理科医生给她调整了用药，服用两种安眠药，也未见好转。在闺蜜的推荐下，找我开方。 精神状态不佳的L女士告诉我，夜间睡不好，白天无精打采，特别到了下午，整个人都不在状态，她那病恹恹的眼里，透露出被失眠折磨的不安。 这类患者，我在门诊上经常看到，不暇思索，很快就给她开出了我常用于中老年女性“虚烦不得眠”的酸枣仁汤加百合：酸枣仁20克，川芎10克，知母15克，茯神20克，炙甘草15克，百合30克。七剂。嘱咐说，临睡前心无杂念，则药到寐安。 一周后复诊，说入睡慢症状没能改善，反而更为疲倦，眉宇神情流露出焦虑与烦躁。 虚弱体质夹杂情绪的焦虑状态显然无误，为何无效？我开始凝神静思，重新寻找方证相应的要点。 这时她说，已经延迟一个月的月经昨日复来，但是经量很少。一语惊醒梦中人！我收起思绪，将目光集中在她的身上。 L女士今年49岁，身高162cm，体重只有44kg，面色黄暗缺乏光泽，焦虑的目光难掩神情憔悴，唇舌暗淡，脉细弱。追问月经史，她告诉我月经周期紊乱，经量减少已大半年。 我猛然醒悟，更年期女性、月经延期、疲倦憔悴、失眠、这不正是温经汤证吗！遂换方：吴茱萸5克，桂枝10克，生白芍10克，生姜10克，炙甘草10克，人参10克，麦门冬20克，姜半夏10克，当归10克，川芎10克，阿胶珠6克，丹皮10克。七剂。 服药一周后，L女士复诊反馈，果然收效。效不更方，原方继续服用两周。 温经汤是古代的妇科专方。张仲景的《金匮要略·妇人杂病》记录温经汤原文中有“...或月水来过多，及至期不来...”这几个字，点出了围绝经期女性最常见的月经问题，有月经周期的稀发，或闭经；有经量的偏少，或过多，甚至崩漏不止。她们在月经出现异常的同时，多伴有疲劳、失眠、烦躁、身体发热感、性欲下降等症状。温经汤女人，大多身体消瘦、嘴唇干燥易裂、手足掌部皮肤干枯脱皮、时有小腹部不适等特征。 L女士虽以失眠为主诉，但她的消瘦疲倦、月经的紊乱等症状，已是温经汤证。为何首诊看不到？ 表面上看，是轻信既往的经验判断，实则为方证识别能力不足。 书中归纳清晰的方证特点，一旦到了具体的病人身上，却变得面目全非，隐蔽模糊，时常让我视而不见，或以偏概全。临证之难，难于此！ 首诊的L女士，在我的眼中只有情绪焦虑的“虚烦不得眠”，只想着以既往的治疗经验用酸枣仁、茯苓安神，用百合、知母除烦，却忽略了她的更年期体质特征。 现代经方家娄绍昆先生曾说“经验是好东西，也是坏东西”，实践总结的经验既能指导临床，但也容易形成思维定势，容易对寻找正确的方证抓手产生干扰。 方证相应的经方辩证思维，貌似简单轻巧，但要运用自如，实属不易。 一个优秀的经方医生，既要有足够多的方证经验，又要在临证的那一刻，将既往经验清零，只有“心中无陈见”，才能达到方证相应的理想状态。 |
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