脊柱超声解剖及定位

围术期医学论坛

近年来，超声在区域麻醉尤其是外周神经阻滞方面得到了广泛应用，超声引导椎管内穿刺也取得了一定进展，尤其对于一些特殊手术患者。例如，神经内科需要腰穿行脑脊液检查的患者、严重肥胖的急诊剖宫产患者以及渐冻症需要腰穿置管后给药的患者，无论操作多么困难，椎管内穿刺对于这类患者来说都是必须的，这个时候超声就派上用场了。

既往研究表明，穿刺前超声检查能够提供正确的椎间隙、脊柱中线、最佳穿刺点、适当的穿刺角度以及椎管到皮肤深度等方面的信息。本文整理自河南省人民医院麻醉与围术期医学科崔明珠主任在《醉中梦想-全国麻醉云交流》的直播课程。

一、脊柱超声解剖

脊柱解剖

脊柱扫描平面

脊柱的超声扫面方法

Part 1 纵轴面：正中棘突水平

当超声探头与脊柱平行放置于棘突水平时，我们可以看到一个一个高耸的高回声表面，这就是棘突。

Part 1 纵切面：依次向外旁开进行扫描

超声探头依次向外旁开进行扫描，向外移动后，首先看到的是椎板水平，然后是关节突水平及横突水平。

Part 1 横突水平——“三叉戟征”

Part 1 关节突水平——“驼峰征”

当超声探头离开横突继续像中间移动，我们能够看到波浪状似“驼峰”的形态，称为“驼峰征”，这表示超声扫到了关节突水平。

Part 1 椎板水平——“马头征”

当超声探头继续向中间扫描，我们能够看到“波浪状”的形态变为“锯齿状”，形似“马头”，称为“马头征”，说明超声扫到了椎板水平。从椎板水平向中线方向倾斜探头进行扫描，可以看到椎板的间隙。

Part 1 超声定位关节突确定棘突间隙

从尾侧进行扫描，腰5以下为骶骨，超声下扫描显示为连续的骨质（山坡状），到腰5阶段开始分节，因此腰5骶1间隙比较容易辨别。辨识出腰5后，依次向头侧进行扫描，确定棘突间隙。对于存在腰椎骶化/骶椎腰化的患者，可以选择由头侧向尾侧进行扫描，再依次进行确认。

Part 1 横断面：棘突水平——“巫师征”

当超声探头与棘突垂直，扫描到棘突水平时，我们能够看到形似“巫师”的形状，称为“巫师征”。

Part 1 横断面：棘突间隙水平——“猫脸征”

当探头平行地向尾侧或头侧移动，避开棘突扫描到棘突间隙时，正常情况下，在间隙能够看到非常清晰的“等号状”椎管结构。称为“猫脸征”。

二、超声定位棘突间隙

Part 2 超声定位腰椎横断面棘间隙

当超声探头与脊柱垂直放置时可以找到棘突位置，进而可以定位棘突正中线（垂直线）。当扫描到棘间隙时，在探头两侧分别进行标记，两点连线为棘突间隙水平线。垂直线与水平线的交叉点，就是椎管穿刺的最佳位置。穿刺方向与探头指示方向一致，穿刺深度在超声下可以测量。

Part 2 超声定位在脊椎侧凸患者的椎管内穿刺中的应用

因为盲打时很难确定棘突间隙以及能否成功穿刺，脊柱侧弯的患者被教科书列为椎管穿刺的“禁忌证”。然而，在超声的辅导下，这类患者的穿刺不再是禁忌证。

Part 2 超声助力肥胖患者脊麻

超声辅助能够提高穿刺成功率，特别是肥胖患者。2015年发表于Acta Anaesthesiologic scandmavica上的一篇文章展现了BMI 53.8的肥胖患者，在超声定位下行蛛网膜下腔穿刺“一针搞定”。

Part 2 超声定位腰麻的局限性

（1）图像中线与探头中线难以精确对应。

（2）定位时组织可能移动，穿刺点难以精确定位。

（3）进针角度无法精准把握。

（4）定位后患者体动影响穿刺，延长操作时间。