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作者 赖龙辉1 张文炤1 林达伟1 白培德1 刘正升1 王涛1 崔澍2 王志平2 邢金春1 陈斌1 作者单位 1厦门大学附属第一医院泌尿外科，厦门 361003 2兰州大学第二医院泌尿外科 甘肃省泌尿系统疾病研究重点实验室，兰州 730000 引用本刊 赖龙辉，张文炤，林达伟，等. 硕通镜与输尿管软镜治疗CT值≥1000HU输尿管上段结石的疗效和安全性比较[J].中华泌尿外科杂志，2023，44（02）：115-120. DOI:10.3760/cma.j.cn112330-20210423-00221. 通信作者 陈斌，Email：chenbin5557@163.com  目的 比较硕通镜与输尿管软镜联合钬激光碎石术治疗CT值≥1000HU输尿管上段结石的临床疗效和安全性。 方法 回顾性分析厦门大学附属第一医院2018年1月至2020年11月收治的148例CT值≥1000HU的输尿管上段结石患者的临床资料。61例行硕通镜钬激光碎石术（硕通镜组），男45例，女16例；年龄（48.3±12.7）岁；体质量指数（24.7±2.7）kg/m2；结石位于左侧40例，右侧21例；结石直径（1.50±0.45）cm，结石CT值（1 288.8±179.0）（1 017～1 738）HU。87例行输尿管软镜钬激光碎石术（软镜组），男58例，女29例；年龄（48.5±13.0）岁；体质量指数（24.1±3.8）kg/m2；结石位于左侧56例，右侧31例；结石直径（1.45±0.40）cm，结石CT值（1 311.3±188.9）（1 009～1 817）HU。两组的基线资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。硕通镜组在直视下置入硬性输尿管通道鞘和标准镜（F7.5/11.5），退出标准镜，留置通道鞘，置入碎石镜（F4.5/6.5）和钬激光[功率为8～30 W（0.4～1.0 J/20～30 Hz）]，采用“蚕蚀法”边碎石边吸出结石碎片。软镜组先用输尿管硬镜（F8/9.8）探查患侧输尿管，置入导丝后留置输尿管软镜鞘，再置入输尿管软镜（F8）行钬激光碎石术，采用套石篮取出较大结石碎片。术后常规留置输尿管支架管。术后第1天和1个月行影像学检查，评估结石清除率。无残留结石或结石直径≤0.4 cm且无尿路感染或任何症状定义为结石清除。比较两组的手术时间、手术出血量、一期输尿管通道鞘置入成功率、术后并发症发生率、术后第1天和1个月结石清除率、术后住院时间、住院费用。按结石最大直径≥1.5 cm和＜1.5 cm进行亚组分析，比较硕通镜组和软镜组的手术时间、术后第1天和1个月结石清除率。 结果 硕通镜组手术时间短于软镜组（40.10 min与49.43 min，P=0.020），术后并发症发生率低于软镜组[3.3%（2/61）与13.8%（12/87），P=0.031]，术后第1天结石清除率显著高于软镜组[60.7%（37/61）与25.3%（22/87），P＜0.01]，住院费用低于软镜组（27 686元与32 281元，P＜0.01）。两组的手术出血量[（4.92±9.51）ml与（3.95±6.04）ml，P=0.452]、一期输尿管通道鞘置入成功率[ 96.7%（59/61）与96.6%（84/87），P=1.000]、术后1个月结石清除率[82.0%（50/61）与75.9%（66/87），P=0.375]、术后住院时间[（2.54±1.4）d 与（2.43±0.83）d，P=0.543]差异均无统计学意义。结石直径≥1.5 cm时，硕通镜组手术时间短于软镜组（43.67 min与55.00 min），术后第1天结石清除率高于软镜组[40.0%（12/30）与9.4%（3/32）]，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结石直径＜1.5 cm时，硕通镜组的手术时间虽短于软镜组[36.65 min与46.18 min]，但差异无统计学意义（P=0.10）；硕通镜组术后第1天结石清除率显著高于软镜组[80.7%（25/31）与34.6%（19/55），P＜0.01]。 结论 与输尿管软镜相比，硕通镜治疗CT值≥1000 HU输尿管上段结石的手术时间更短，住院费用和并发症发生率更低，术后第1天结石清除率更高。在治疗直径≥1.5 cm结石时，硕通镜更具优势，是一种安全、有效的术式。 泌尿系结石是泌尿外科的常见疾病之一，全球发病率为1%～15%[1]，我国发病率为1%～5%，且发病率逐年升高，其中输尿管结石占20%[2]。输尿管上段结石的临床症状常表现为一侧腹痛，呈放射状绞痛，严重者可危及患者生命[3]。硕通镜是近年我国在输尿管镜基础上自主研发的组合镜，具有碎石与排石同步、打碎即时清除、可视可控等优点。目前，硕通镜碎石术在上尿路结石治疗方面应用较多，取得了较好的疗效[4]，但对于硕通镜治疗CT值≥1000 HU输尿管上段结石的疗效尚无相关研究。本研究回顾性分析厦门大学附属第一医院采用硕通镜和输尿管软镜治疗的CT值≥1000 HU输尿管上段结石患者的临床资料，比较两种术式的临床疗效和安全性。
对象与方法 一、一般资料 本研究共148例患者，其中行硕通镜钬激光碎石术（硕通镜组）61例，行输尿管软镜钬激光碎石术（软镜组）87例。硕通镜组男45例，女16例；年龄（48.3±12.7）（24～79）岁；体质量指数（24.7±2.7）kg/m2；结石位于左侧40例，右侧21例；结石直径（1.50±0.45）cm，结石CT值（1 288.8±179.0）（1 017～1 738）HU；术前肾积水范围（2.9±1.3）cm；术前肌酐水平（82.10±20.53）μmol/L。软镜组男58例，女29例；年龄（48.5±13.0）（27～77）岁；体质量指数（24.1±3.8）kg/m2；结石位于左侧56例，右侧31例；结石直径（1.45±0.40）cm，结石CT值（1 311.3±188.9）（1 009～1 817）HU；术前肾积水范围（2.8±1.2）cm；术前肌酐水平（80.95±23.45）μmol/L。两组的一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。 本研究遵循的程序符合2013年修订的《世界医学协会赫尔辛基宣言》要求。 二、主要手术设备与材料 硕通镜包括F11.5/13.5硬性输尿管通道鞘、F7.5/11.5标准镜、F4.5/6.5碎石镜和硕通灌注吸引器（中国江门，硕通医疗，型号：ST-APM）。F8/9.8输尿管硬镜（德国，Wolf），F12/14输尿管软镜鞘（美国，Boston），F8电子输尿管软镜（日本，Olympus），钬激光机（美国，Boston）。 三、手术方法 硕通镜组：全麻，患者取截石位。在斑马导丝引导下将组合硬性输尿管通道鞘和标准镜缓慢上行至输尿管肾盂连接处或结石下方，留置硬性输尿管通道鞘，退出标准镜。将负压吸引器两端分别连接在硬性外鞘末端和硕通灌注吸引器，形成负压吸引器与集合系统间的密闭循环，创建工作通道。置入碎石镜，由碎石镜操作通道置入200 μm钬激光光纤，钬激光功率为8～30 W（0.4～1.0 J/20～30 Hz）。采用“蚕蚀法”粉碎结石，即从结石边缘开始，用光纤抵住结石并与结石表面形成一定角度，“逐层”粉末化碎石。碎石期间采用负压吸引器边碎石边吸引，较大结石碎片通过反复退镜吸出，通过镜体与鞘之间的缝隙吸出结石粉末。若术中发生结石逃逸上移，则退出碎石镜，置入输尿管软镜检查肾盂和肾盏，采用套石篮将结石取出至肾盂或碎石镜可探及的肾盏，再换用碎石镜碎石。碎石满意后再次检查输尿管、肾盂和可见的肾盏，未见明显结石碎片，则停灌注泵和负压吸引。退出碎石镜，将标准镜置入硬性外鞘并紧扣外鞘，在直视下缓慢退出硬性外鞘与标准镜的组合，观察输尿管黏膜和肾盂受损情况。最后在斑马导丝引导下留置输尿管支架管，留置三腔尿管。 输尿管软镜组：先用F8/9.8输尿管硬镜检查膀胱和双侧输尿管开口，于患侧输尿管上行至结石下方，观察结石，置入钬激光光纤将结石部分碎开后或直接将其主动推入肾盂内，置入斑马导丝，退出输尿管硬镜。在导丝引导下置入F12/14输尿管软镜鞘至肾盂输尿管连接处。在导丝引导下将F8输尿管软镜逆行至肾盂，看见结石后可适当降低水压，退出斑马导丝，置入钬激光光纤。采用“蚕蚀法”碎石，并用套石篮将较大的结石碎片取出。直视下退出输尿管软镜，退镜时观察肾盂输尿管黏膜损伤情况。最后留置输尿管支架管和三腔尿管。若结石与周围粘连严重致输尿管狭窄，则留置输尿管支架管1个月后行二期碎石手术。 四、观察指标 比较两组的手术时间、手术出血量、一期输尿管通道鞘置入成功率；术后第1天和1个月分别复查泌尿系CT，评估结石清除率，无残留结石或结石直径≤0.4 cm且无尿路感染或任何症状定义为结石清除[4-5]；术后并发症发生率[感染、发热（体温＞38.0℃）、严重血尿、输尿管损伤]；术后第1天肌酐水平、术后住院时间和住院费用。按结石最大直径≥1.5 cm和＜1.5 cm进行亚组分析，不同亚组间一般资料比较见表1，比较硕通镜组和软镜组的手术时间、术后第1天和1个月结石清除率。
术后感染诊断标准：输尿管镜术后1个月内，出现尿频、尿急、尿痛或寒战、发热、背部疼痛、肋脊角压痛，或尿常规、尿培养、血培养阳性，或降钙素原、IL-6等感染标志物升高[6-7]。 严重血尿诊断标准[8-9]：持续性鲜红色肉眼血尿，活动后明显加剧，并伴有血块及不同程度尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状。 五、统计学方法 采用SPSS 23.0统计软件处理数据。计量资料采用 结 果 一、两组观察指标比较 硕通镜组和软镜组中分别有2例和3例因上段输尿管狭窄未能成功置入输尿管通道鞘，留置输尿管支架管1个月后二期手术。硕通镜组8例术中发生结石逃逸上移，均联合使用输尿管软镜成功碎石。两组共148例均完成手术，与软镜组相比，硕通镜组的手术时间更短，术后第1天结石清除率更高，住院费用更少，差异均有统计学意义（P＜0.05，表2）。硕通镜组术后1个月结石清除率虽然高于软镜组，但差异无统计学意义（P=0.375，表2）。两组的术中出血量、一期输尿管通道鞘置入成功率和术后住院时间比较差异均无统计学意义（P＞0.05，表2）。硕通镜组和软镜组术后第1天肌酐分别为（75.23±16.11）μmol/L和（76.22±22.33）μmol/L，组间比较差异无统计学意义（P=0.755），两组与术前比较差异均有统计学意义（P＜0.01）。
硕通镜组术后并发症发生率低于软镜组，差异有统计学意义（P=0.03，表2）。硕通镜组2例并发症均为感染，予抗感染治疗后治愈。软镜组并发症包括感染8例，发热3例，予退热、抗感染处理后治愈；严重血尿1例，予止血治疗后缓解，未输血。两组术后均未发生尿源性脓毒血症、感染性休克、输尿管穿孔撕脱等严重并发症。 二、不同结石直径亚组分析 亚组分析结果见表3。结石直径≥1.5 cm时，与软镜组相比，硕通镜组的手术时间更短，术后第1天结石清除率更高，差异均有统计学意义（P＜0.05）；术后个1月结石清除率差异无统计学意义（P=0.878）。结石直径＜1.5 cm时，硕通镜组的手术时间虽短于软镜组，但差异无统计学意义（P=0.098）；术后第1天结石清除率显著高于软镜组，差异有统计学意义（P＜0.01）；术后1个月结石清除率虽高于软镜组，但差异无统计学意义（P=0.230）。
讨 论 Ito等[10]和王进峰等[11]的研究结果显示，结石的CT值与其硬度呈正相关，与碎石效率呈负相关，即CT值越高、硬度越大，碎石效率越低，手术时间越长。对于处理高CT值的输尿管上段结石，体外冲击波碎石术的清石成功率低，甚至难以粉碎[12]；输尿管硬镜碎石术中结石易逃逸上移，虽然其可用于治疗输尿管上段结石，但不作为首选方式[13]；腹腔镜切开取石术和经皮肾镜取石术虽清石率高，但为开放性手术，创伤大，可发生大出血、邻近器官损伤等严重并发症[14]；输尿管软镜碎石术曾被认为是输尿管上段结石治疗的首选[15]，其治疗上尿路结石安全、有效[16]，但处理＞2 cm 的结石时残石率高，易诱发严重感染、石街形成等并发症[17-18]。此外，输尿管软镜碎石术不仅费用高，并且处理高CT值结石的手术时间长，清石效率低，残石率高，并发症发生率增高。赵德威等[19]和彭毅等[20]的研究结果显示，相比于低CT值结石，高CT值结石可延长手术时间，降低手术效率，增大手术难度，并发症发生率更高。因此，处理高CT值的输尿管上段结石需要一种可同时兼顾清石效率高和创伤小的术式。 硕通镜碎石术是近年我国在输尿管镜基础上发明的一种新型碎石术式，目前在治疗上尿路结石方面应用较多，并取得了较好的疗效[4]，但治疗高CT值输尿管上段结石的临床疗效尚无相关研究。参考El-Nahas等[12]和彭毅等[20]的报道，本研究将CT值≥1000 HU输尿管上段结石作为纳入标准，比较硕通镜与输尿管软镜治疗的临床疗效和安全性。 本研究结果显示，硕通镜组手术时间短于输尿管软镜组，术后第1天结石清除率为60.7%，显著高于软镜组的25.3%（P＜0.01）；硕通镜组术后1个月结石清除率为82.0%，高于软镜组的75.9%（P=0.375），可以看出硕通镜治疗输尿管上段高CT值结石的临床疗效是值得肯定的。李玉鑫等[21]的研究结果显示，硕通镜组术后1个月结石清除率高于输尿管镜组。王树声等[4]通过大样本研究硕通镜治疗上尿路结石的疗效，结果显示术后1个月结石清除率为83.8%，本研究结果与其相近。本研究中对于直径≥1.5 cm的结石，硕通镜组的手术时间明显短于软镜组，术后第1天结石清除率更高，说明硕通镜治疗高CT值且直径较大结石同样更具优势，可以达到更高的清石效率，缩短手术时间。硕通镜碎石术能够缩短手术时间、提高结石清除率的原因主要得益于其独特的负压吸引作用，可在碎石同时吸出较大结石，减少结石碎片残留，减少结石逃逸，从而提高结石清除率和清石效率，缩短手术时间；术中可通过调节负压吸引阀门压力调控输尿管内和肾盂压力，降低结石逃逸的可能性，降低结石残留率和术后形成石街的风险；负压吸引作用可以将粉碎过程中产生的气泡、血凝块和砾石吸出，使手术视野清晰，从而缩短手术时间，提高结石清除效率。 本研究硕通镜组术后并发症发生率为3.3%，低于软镜组的13.8%（P=0.03）。李玉鑫等[21]的研究结果显示，硕通镜组术后并发症发生率低于输尿管镜组，本研究结果与其一致，说明硕通镜术后并发症少，具有较高的安全性。与输尿管软镜碎石术相比，硕通镜碎石术的术后并发症更少，主要原因在其特有的负压吸引作用，术者可通过调节负压吸引器主动控制吸引力的大小，保持肾盂低压，减少因肾内压过高引起的感染、出血和脓毒症休克等并发症；负压吸引产生连续对流的水循环，可将钬激光碎石过程产生的热量及时带走，降低输尿管壁的热损伤，减少输尿管损伤、撕脱，甚至穿孔等手术并发症的发生率。此外，相比于输尿管软镜鞘的盲视置入法，硕通镜的硬性输尿管鞘是在直视下置入和退出，其可视化的置鞘过程，不仅使因置鞘所致的输尿管损伤和穿孔的发生率相对降低，还缩短了初学者置鞘的学习曲线。总体而言，硕通镜治疗CT值≥1000 HU输尿管上段结石是安全的。 经济因素是患者选择术式的重要因素之一。本研究中，与软镜组相比，硕通镜组的住院费用更低，其原因在于硕通镜不需要术前常规留置输尿管支架管，并且减少了输尿管软镜鞘和套石篮等一次性用品的使用，减少了软镜的使用率和损耗，从而降低了手术成本。此外，硕通镜的负压吸引作用可做到“同步碎石排石”，及时解除梗阻，故其治疗输尿管上段嵌顿性结石更具优势。熊波波等[22]的研究结果显示，硕通镜和经皮肾镜钬激光碎石术在治疗输尿管上段嵌顿性结石方面均具有良好的疗效，术后1个月结石清除率可达96.4%，但硕通镜在手术时间、术中出血量和术后并发症等方面优势明显。结合相关文献[4，21]与本研究结果，我们认为硕通镜具有以下优点：①结石清除率较高，清石效率较高；②术后并发症发生率较低；③住院费用相对较少。 综上所述，与输尿管软镜相比，硕通镜的手术时间更短，术后并发症更少，住院费用更低，结石清除率更高，特别是术后第1天的结石清除率，是治疗CT值≥1000 HU输尿管上段结石安全、有效的术式。此外，硕通镜在治疗高CT值且直径≥1.5 cm的结石方面较输尿管软镜的清石效率更高，更具优势。本研究为小样本的回顾性研究，且数据来源单一，仍需多中心、大样本的临床研究数据加以验证。 |
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±s表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料采用例数或百分数表示，组间比较采用χ
