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思考中医方证 学会抓住方证 小柴胡汤是治疗少阳病主方，由七味药物组成：柴胡、黄芩、半夏、生姜、人参、炙甘草、大枣。本方以柴胡、黄芩清解少阳经、腑邪热；又能疏肝利胆，促进疏泄而增强新陈代谢。半夏、生姜，和胃止呕，能开能降，助柴胡之透达以散邪气；人参、炙甘草、大枣，温补脾气，扶正拒邪，以杜内传太阴之路。 内科 患者姓名：李某 性别：男 年龄：50岁 民族：汉 职业：退休 婚姻状况：已婚 初诊时间：2022年11月17日 科别：名医馆 主诉：反复发热伴汗出1月余。 现病史：患者自诉近来无明显诱因反复发热，体温最高为40摄氏度；后至云南大学附属医院血液科就诊，住院系统诊疗（具体不详）；出院后口服“甲泼尼龙4mg 5片 po”抗炎3周及“泮托拉唑胶囊20mg、2粒、po、qd”与抑酸护胃；自服“泰诺（酚麻美敏片325mg：30mg：15mg：2mg）”控制体温；伴寒战、高热、汗出、恶风；经上述治疗后其发热症状未缓解，遂至门诊就诊，寻求中医治疗。自发病以来，患者情志一般，眠差，纳可、二便调，近期体重无明显变化。 既往史：既往有“肝硬化”病史；否认 “糖尿病、高血压、冠心病”等慢性疾病，否认药物及食物过敏史及手术外伤及输血史。 其他病史：否认。 体格检查（中医望、闻、切诊）：望诊:神志清楚，面色正常，嘴唇干燥，色白。舌体正常，舌质淡红，舌苔薄白，尖薄红。舌态:正常，闻诊:声调圆润、细小，柔和，语言流畅；体型中等，切诊：脉沉、弦、滑。 辅助检查：暂缺。 初步诊断： 中医诊断：病名：发热 （证型）：太阳中风证 西医诊断：1、发热查因（免疫功能紊乱？） 2、肝硬化 3、乏力 辩证分析：患者自汗出，则为气虚不固之表现，治疗方法应以益气敛汗为主。手心汗出则为桂枝证，“桂枝汤”是为“仲景群方之冠”，主要为调和营卫的典型方剂。此病人汗出不止，即为表证未解，即是太阳病；其发热反复，多为高热为主，服用激素后热势仍未控制，排外AIDS及STD等疾病，多以考虑免疫系统紊乱。中医方面考虑为太阳表证（伴随发热、汗出、乏力、怕风），符合伤寒条文“太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之”；故而考虑以桂枝汤为底方来调和营卫；其汗出较多，选择合玉屏风益气固表，加强敛汗固表作用；其舌体偏胖大，大便溏，考虑合太阴病，合方平胃散燥湿健脾，五苓散利水化湿。 治法治则：调和营卫，敛汗固阳。 方药：方名：予以“玉屏风散”合“桂枝汤”“胃苓汤”加减 具体方剂： 黄芪30g 防风15g 白术15g 桂枝15g 白芍15g 生姜5g 大枣5g 苍术15g 陈皮15g 厚朴15g 白术15g 茯苓15g 猪苓15g 泽泻15g 甘草5g 医嘱：中药汤剂3剂，不适请及时专科就诊。 二诊：时间：2022年11月24日星期四，服药后病情变化：自诉仍有发热、汗出（以上半身为主）汗出热退，伴夜眠差，口干、口苦欲饮及胸胁不适、伴寒战（较前减轻），舌脉情况：舌质淡红，苔白腻、脉沉、细；辅助检查：无。辩证分析：患者寒战减轻，说明太阳证减轻；此次伴随口苦、胸胁不适，考虑为邪入少阳；其怕冷仍有，故有少阴病，加用四逆汤，用附子鼓舞肾气；治法治则：和解少阳，温肾固阳；处方用药：小柴胡汤合四逆汤。医嘱： 黄芪30g 防风15g 白术15g 桂枝15g 白芍15g 生姜5g 大枣5g 柴胡15g 黄芩15g 法半夏15g 干姜15g 附子15g 猪苓15g 茯苓15g 泽泻15g 浮小麦30g 医嘱：中药汤剂3剂，不适请及时专科就诊。 三诊：2022年12日1日；自诉仍有发热，最高体温为39摄氏度，自汗出（以上半身为主）减少，伴夜眠差，易醒，口干欲饮缓解，伴恶寒，寒战较前减少，时感烦躁，大便成行，2次/日。追问下患者既往有丙型肝炎，后导致肝硬化，有继发性血小板减少病史（超声示：1、肝脏慢性损伤声像，脾大。2、左肾多发钙化囊肿；3、双腋窝、腹股沟、颈部多个淋巴结可见）。舌质淡红，边有齿痕，苔白腻，中根厚，脉沉、弦、滑。 诊断：中医诊断：1、汗证：营卫不和证 2、胁痛 瘀毒化热证 西医诊断：1、发热查因（免疫系统紊乱？） 2、肝硬化 3、乏力查因（丙肝爆发？） 选方：小柴胡汤合天花粉、牡蛎；取“柴胡桂枝干姜汤”之义；具体方剂如下： 黄芪30g 白术15g 防风15g 生姜5g 大枣5g 甘草5g 桂枝15g 柴胡15g 黄芩15g 太子参15g 法半夏15g 茯苓15g 浮小麦30g 天花粉15g 牡蛎15g 茵陈15g 竹茹15g 枳壳15g 川楝子15g 炒麦芽15g 龙骨20g 远志15g 医嘱：中药汤剂3剂，不适请及时专科就诊。 小柴胡汤是治疗少阳病主方，由七味药物组成：柴胡、黄芩、半夏、生姜、人参、炙甘草、大枣。本方以柴胡、黄芩清解少阳经、腑邪热；又能疏肝利胆，促进疏泄而增强新陈代谢。半夏、生姜，和胃止呕，能开能降，助柴胡之透达以散邪气；人参、炙甘草、大枣，温补脾气，扶正拒邪，以杜内传太阴之路。 由此可见，此方虽然治在肝胆，但又旁顾脾胃；虽然清解邪热，而又培养正气，不通过汗、吐、下方法，以达到去邪目的，故叫做和解之法。 此方的剂量，柴胡应大于人参、甘草一倍以上方能发挥解热作用；若误把人参、甘草的剂量大于柴胡以上，或者剂量等同，则不能达到治疗目的。用此方时务须注意这一点。 伤寒里原文加减中有“胸中烦为胸中有热，加瓜蒌实以清胸隔热而润燥。因不呕而去半夏，有热而去人参。若渴者加人参瓜蒌根以生津止渴，因半夏燥而去之”。这是定数，关于本患者，伴口干，既往有肝硬化病史，所以取柴胡桂枝干姜汤之义，加用牡蛎软坚散结；用天花粉生津止渴；川楝、枳壳、茵陈疏解肝气；其眠差，加用龙骨、远志养心安神，缓解失眠。 体会 步步为营
汗证多由于阴阳失调，腠理不固，汗液外泄失常所致。在理论上又可分为白昼汗出，动辄益甚者称为自汗，主要由于风邪袭扰营卫，或阳气虚损，肌表不固；寝中汗出，醒来自止者称为盗汗，主要病机为阴虚阳亢，热迫汗出。但汗属津液，久汗之人往往出现阴液亏虚，且气随汗泄，终至气阴两虚。所以在临床上往往难以将两者截然分开。本方中用玉屏风散益气固表，佐以桂枝汤疏风邪，调营卫而和阴阳。方中黄芪、白术又能补脾胃而健生化之源，古人谓为“敛汗圣药”，再加浮小麦收敛止汗辅助而行。临证时再根据患者不同情况辨证用药，药证合拍，故能受到预期的理想效果。 该案患者基础疾病较多，病因较为复杂，才开始辨别为太阳病，选择解表的方法，符合伤寒“先表后里”的治疗原则，故而选择用经典合方“玉屏风桂枝汤”敛汗益气；再加“柴胡桂枝汤”解热；后二诊患者病情变化，由太阳病转入少阳病，因为患者伴随有口苦、咽干、胁痛等少阳胆经之热证，所以二诊选择运用“小柴胡汤”加减；三诊出现失眠等不适，仍在少阳病范畴，所以在小柴胡汤的基础上加用“天花粉、牡蛎”等药（治疗其少阳、太阴合病之问题）；从大的时间线来看，患者发热原因无法找出，但是依据患者的服药表现来看，其发热频率、热势、兼证等不适均在逐步减轻；所以整体辨证思路是正确的。中医就是如此抓住主证，通过辨证论治来解决疾病的。 思考中医方证 学会抓住方证 学会运用中医思维解决临床实际问题 |
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