病例汇报
近日，某医院泌尿外科主任受省医疗事故鉴定委员会邀请参与了一起发生在外省的泌尿外科手术医疗事故鉴定。
据悉，该患者为老年男性，67岁，2022年12月11日以【前列腺增生症】收入院。曾经有急性尿潴留，留置导尿管病史。有高血压，陈旧性脑梗死病史，于7年前行脑支架置入术，长期口服抗凝剂。每天饮酒。
入院后请神经内科会诊，用肝素替代治疗5天，病程记录中有会诊记录的描述，但没有会诊单。
手术前1天请麻醉科会诊。于2022年12月16日在全身麻醉下行【经尿道前列腺电切术】（TURP）。
手术当日入室血压为220/110mmHg，入院时血压180/98mmHg，术中血压基本维持在140/80mmHg左右上下浮动，手术时常约2小时，于当日11:00结束，手术后患者神志恢复，肌张力可，对答切题，顺利拔出气管导管送回病房。
手术当晚凌晨12点，患者出现恶心、呕吐、但神志清楚。值班医师检查病人后，考虑为手术麻醉导致，没有处理，没有书写病程记录。
术后第二天早晨7:30，患者出现言语不清，恶心、呕吐、继而神志改变。请神经内科急会诊，行MRI检查示：考虑脑部片状梗塞。
与家属口头商量治疗方案，家属同意保守观察，同时给予抗凝治疗。现场调查时，医师及家属描述证实，但没有医患沟通记录。
手术3天后患者病情加重，行头颅增强CT检查示：脑部大片坏死，急诊行脑室引流+减压+支架置入。
目前患者下肢瘫痪，神志不清，处于植物人状态。
医疗事故专家组鉴定意见
存在问题：
1.前列腺增生症诊断明确、有手术指征，手术方式选择得当，手术前、后处理符合常规。
2.手术前请麻醉科会诊、神经内科会诊，但缺少神经内科会诊单。
3.手术前用肝素替代治疗5天后手术，符合常规。
4.手术前血压控制不佳，手术中血压长时间偏低，超过术前基础血压30%，导致脑部血流变慢，是导致手术后脑梗塞的原因之一。
5.手术前交待可能手术后的意外，尤其对于发生过脑梗塞的患者。
6.手术中及手术后血压平稳。
7.手术当晚患者出现恶心、呕吐，但患者意识清，体格检查无异常，没有病程记录。
8.手术后出现神志改变，及时检查、会诊，与家属沟通先行保守治疗。现场调查家属证实。但没有沟通记录。
9.行急诊手术：脑室引流等，没有手术前评估及动态观察的资料。
鉴定结论：
脑梗塞是手术并发症，难以完全避免，鉴于该患者既往有高血压病、脑梗塞等病史，手术中血压平稳、手术后20小时出现脑梗塞，并不是全麻手术后立即出现。存在因果关系，建议原因力大小为【轻微到次要】。
医疗事故法律规定
根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十六条专家鉴定组应当综合分析医疗过失行为在导致医疗事故损害后果中的作用、患者原有疾病状况等因素，判定医疗过失行为的责任程度。医疗事故中医疗过失行为责任程度分为:
(一)完全责任，指医疗事故损害后果完全由医疗过失行为造成;
(二)主要责任，指医疗事故损害后果主要由医疗过失行为造成，其他因素起次要作用;
(三)次要责任，指医疗事故损害后果主要由其他人素造成，医疗过失行为起次要作用;
(四)轻微责任，指医疗事故损害后果绝大部分由其他因素造成，医疗过失行为起轻微作用。
根据法律规定，医疗事故的责任划分如下:
1、完全责任，对医疗事故需要承担100%的责任:
2、主要责任，需要对医疗事故承担60%至90%的责任;
3、次要责任，需要对医疗事故承担20%至40%的责任;
4、轻微责任，需要对医疗事故承担不超过10%的责任。
因此，根据以上相关法律规定，在这起医疗事故中，该院麻醉医生和外科医生需要共同承担10%-40%的赔偿责任。
给我们带来的反思
这是最近发生在西北某医院一个真实的医疗事故。关于结果，专家组已经给出明确定论，我们不在过多讨论。
这个看似简单的泌尿外科手术给患者造成了不可挽回的身体伤害，同时也给参与该手术的麻醉医生和外科医生带来很大的麻烦。针对此医疗事故，我们所有麻醉同行和外科医生不得不深刻反思，总结经验教训。
首先，随着我国老龄化程度加深，老年患者各种手术越来越多，尤其是合并高血压病。高血压病是最常见的慢性病，也是心脑血管病最主要的危险因素。很多老年手术患者都患有高血压病史，长期靠降压药物维持血压。这不得不引起麻醉医生足够的重视。对于手术前排除紧张因素导致的超过180/110mmHg的三级高血压这条麻醉红线，尽可能不要去逾越，千万不要抱有任何侥幸心理，择期手术最好延迟。
其次，高血压建议缓慢降压治疗，否则常带来重要靶器官缺血及降压药物的副作用。但对危及生命的紧急状况，为抢救生命，无论血压多高，都应急诊手术；对严重高血压合并威胁生命的靶器官损害及状态的，应在短时间内采取措施改善威胁生命的脏器功能，给予积极的术前准备与处理。
对于威胁生命的急诊手术一定手术全程严密监控患者直接动脉血压，做好术中生命体征的管理。
第三、尽可能将术中血压波动幅度维持在不超过基础血压的30%。否则很容易发生脑血管意外。
第四、人是一个整体，手术前一定要从大局出发，全身因素综合考虑，不能顾头不顾尾。只看到手术部位，而不顾患者全身一般状况，对于一般情况很差的择期手术患者，建议调整到最佳状态再手术也不迟。
第五、郑重提醒全中国各科室所有参与手术的外科医生，对于择期手术，如果患者术前血压超过180/110mmHg，一定要如实告诉负责该台手术的麻醉医生，千万不要自做聪明提前给患者偷偷的舌下含服紧急降压药【硝苯地平】，欺骗麻醉医生，造成麻醉医生以为手术患者入室血压不高的假象，从而导致术中血压严重低于患者真实的术前基础血压，术中发生心脑血管意外后蒙在鼓里。麻醉医生和外科医生是无影灯下最好的搭档，我们要相互理解，相互尊重，相互体谅，因为我们有一个共同的目标，那就是为了手术患者的健康努力奋斗。患者的安全永远是我们永恒的追求！
第六、所有的医疗沟通，检查，治疗，会诊等等，一定要白纸黑字做好医疗文书记录。否则一旦发生医疗事故，法律只讲证据。没有证据沟通再多都是一句空话，还会给自己带来很多不必要的麻烦。
所有医生一定要谨记！谨记！谨记！希望以此为鉴，像这类医疗事故永远不要发生我们每个人身上。
声明:本文目的旨在提醒各位同行以此为鉴，避免不必要的医疗纠纷，由于认知有限，观点难免有错误之处，希望各位专家同行给予批评指正，谢谢！
完
