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滟姐 医道正己 2023-04-08 06:01 发表于四川
------------------------------------------------------------- 一六二： “伤寒”五六日，已发汗而复下之。胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也， “柴胡桂枝干姜汤”主之。
经方里面有几个处方，专门治疗痨瘵痨症，劳，劳症，你可以加个病字边的痨，痨瘵，就是说我怎么吃也吃不饱，你遇到一个人，看嘛，像桂枝汤，处方桂枝汤下去，汗也不流一滴，看嘛又像小柴胡，开小柴胡下去，完全没有用，石沉大海，开什么处方都没有用，这个就是痨症。痨症的原因是什么呢？痨症的原因呢，我们人不是有风湿吗，这个风湿如果在关节，就是风湿关节炎，这个湿，如果是寒湿，如果在胃里面，就是胃家的寒湿，如果这个湿跑到肾脏里面，把肾脏包住了，肾脏功能就不好了，就出问题了。那现在这个湿呢，它是在血脉里面，在血脉之中，那我们怎么知道它在血脉中呢？平常我们的血管，比如说那么大，结果呢，你看到一个人瘦瘦的，这个痨症的人一定人很瘦，瘦瘦的，吃什么，你看他吃大鱼大肉，他吃大鱼大肉吃再多还是瘦，不会胖一公斤呐。那吃素的也是瘦，他怎么吃就是胖不起来。那平常我们的血脉那么大，他的血脉就比我们大两倍。我们按照比例说，比如说，你比较壮比较高大，你的血管比较粗一点，对不对？那人比较瘦比较小血管比较细一点，诶，结果这两个人放在一起，瘦小的血管比那个高大的人还粗。（板书图示）这血管那么大。那这是正常，你把它看成一个容积，这里面正常容积，那这个容积如果像这样子（粗大的血管），刚好这样子，一半，这两个容积是相等的，血量是相等的，但是这一半是什么？就是湿。所以这个风湿呢，湿跑到血脉里面去，就成为痨。所以说就是因为湿在血脉里面，结果呢你开风湿的药吃不掉，因为风湿的药去关节的，在关节的，有的在脏结，你开他吃不到，就是没有办法。那这个湿在身体里面呢，这个人呢站在那边是这样子（又胖又大，老倪两倍），可是他实际上他的血管是我们的两倍，那血管系统很大啊，结果他是，我们平常人就带一个血脉系统，他两个，你知道嘛？所以他是人带了另外一个人在走，所以很容易疲劳，很容易倦怠。那打高尔夫球有十八个洞，他打完第一个洞就要回家休息12个小时，睡完起来精神还没有恢复，就是痨，这就是痨，就是没有办法持久的工作，叫痨。张仲景出治痨的第一方就是柴胡桂枝干姜汤。
诸位看这个，伤寒，这是我们一个治疗的很有名的处方，但是在这里还有另外一个功能，另外一个用途。诸位看这里：伤寒五六日，已发汗，已经给他发汗啦，麻黄汤给他啦，又攻下，这个大便也清出来了，结果呢病人应该好啦？没有好，结果病人呢胸胁满，微结，微结就是胃里面微微胀到，小便不利，为什么小便不利？因为你发汗发掉啦，发汗发掉又攻下了，病人津液没了嘛，肠胃的津液没有了，这小便也没有了，水分少了，病人有渴但是又不恶心，渴看起来像阳明证，你这个发汗发多了渴，但是没有恶心，又没有少阳症，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。这个意思就是这样子，我画图给你看。这个胃和肠，我们用发表的药和攻下的药，肠子的津液被攻掉，发表的药，胃的津液也没有了，这个时候微结的时候代表胃里面已经没有东西了，津液没了，变扁扁的，津液伤到了嘛，小便没有了，渴而不呕。为什么没有恶心？如果胃里面有宿食，宿食，结果你发汗了又复下，宿食没有发掉他才会有恶心，发汗和复下，宿食没了嘛，因为排掉了，就是陈旧的食物没有在里面，所以他不会有恶心的现象。但头汗出，为什么？因为你胃里面我们阴阳要平衡，什么叫阴阳要平衡，阴是津，胃的火是阳，这个胃的蠕动有这个热能，有这个热能能够储存在胃里面，是因为胃里面有津液，所以才能够把热存在那里面，就好像我们电池里面有点液体，所以才那个黏黏的，才有办法把电力储存在里面。那你津液现在没有啦，电就要丧失掉，这个时候热就往上冲，因为热就是本它的性就是轻嘛，性是很轻的，热性很轻，所以它就往上冲，一冲就冲到头上，所以但头汗出，但头汗出。那有往来寒热，那又有心烦者此为未解。就有些，在一些少阳症里面，兼一些太阳症，可是呢胃的津液又没有了，这种状态之下，开出来的处方叫做柴胡桂枝干姜汤。临床上看的时候，诸位只要听到病人：“我很口渴，全身肌肉没有力量，小便非常的不好，胃里面很不舒服。”他只要讲胃里面很不舒服，“那你会不会恶心呢？”“不恶心”“那你东西吃的多不多？”“我吃不下去啊，没有胃口”，这个看起来的时候就已经是柴胡桂枝干姜汤，里面的病可能是肝癌，可能是肝硬化，可能是胃癌，可能是胰脏癌，你不用管它，所以当病人跟你陈述病的时候，你要中虚，中虚为明，离卦，把病名拿掉。看病人是这样子的时候，就可以处方了。最简单了解的方式，就是只要有往来寒热，就柴胡就一定要用。只要病人呢这个肌肉酸软，那已经有发汗有汗出的时候，就是桂枝就可以用了。无汗才会用到麻黄。那干姜用的原因，干姜跟生姜不太一样，一样就不用分两个药了。有的时候，我们常常会干姜生姜并用，后面有些处方就会干姜生姜并用。干姜呢最主要是温中，生姜呢它能够散水，这个胃里面有水的时候生姜能够把水散掉，所以生姜干姜都能够止呕，但是干姜比较胃家有寒的时候，胃寒的时候我们会用这个干姜，那胃里面太热了或者是这个有积水的时候，我们会用生姜去把水散掉，这是干姜（的用法）。所以这里呢，因为已经发汗又复下，复下以后，病人被攻下了，所以胃里面没有，我们知道胃里面没有东西，这个时候我们用干姜来温中。
看处方的时候，诸位看柴胡就是五钱到六钱，桂枝三钱，干姜两钱，黄芩三钱，这个黄芩，知道，我们是跟着柴胡来的。只要有热，这个热呢从胃上面发上来的哈。有两种（板书：黄芩黄连|石膏）。老师，这两种都是去热的，什么时候用石膏？什么时候用芩连？芩连是味苦，苦味的，石膏呢是辛，是甘，辛甘发散，（石膏）它这个药呢是去热，（黄芩黄连）这个药也是去热的，但是这个药呢去的热跟这个药去的热不太一样，有一点不一样，（黄芩黄连）这个药呢是去的是这个胃家的虚热，（石膏）这个药呢去的是胃家的实热。当我讲胃家，并没有讲肠家的实热，比如说，我大渴，好渴哦，一直要喝东西，这就是石膏，因为它是胃家的实热；病人呢，有渴，但没有说那种大渴的现象，那我们会选用黄芩。所以张仲景的柴胡汤呢是用黄芩；第二个，当会用到石膏的时候，只看到病人是热证，看不到寒证。所以这里呢只要有往来寒热，有寒证出现的时候，石膏就不对症。石膏一定用在纯热证，纯热，纯热症。我们都会用到石膏，这是这两个，后面我们介绍黄芩黄连泻心汤的时候，我们还会再给诸位再讲这边，再回来这里。所以这里用黄芩呢因为胃家有虚热，因为胃里面没有啦，但是热往上走。那口渴得厉害，我们用栝楼根，这个栝楼根，老师，这个栝楼根在经方里面，除了金匮的柔痉在用栝楼根以外，这个栝楼根很多病人燥渴口渴的时候，病人只要有渴，我们就是用栝楼根。那现在市面上呢，你如果去写栝楼根，或者是写天花粉，他拿给你的东西是一样的。如果我们真正去追究这两个东西，实质上有点差异，有是不一样的东西。但是现在呢这个没有那么讲究了。那栝楼根呢一般来说我们剂量用重点，它这个四两，这个比其他的剂量重点，如果口渴的比较严重，栝楼根加重点，栝楼根治的口渴是专门治疗血管里面的水不够了，所以说，血脉里面的水不足，我们就会用到栝楼根，就是天花粉。糖尿病的人呢，就是血管里面的水不够了，所以你去验血的时候一看血糖很高，它是水不够，所以病人呢会自救，我们人身体会自己去救自己，所以他会一直口渴，啊，一直喝水，喝水小便又排掉了，这个我们平常喝的水没有办法进入那个血脉里面，一定要吃的食物才能进去。所以，如果我这样子看诸位还比如是，“老师，很难判断血管里面的水。”这样子好了，肺津伤到，肺的津液伤到，我们这个心上，上焦的时候，心和肺都是在属于上焦，这是胸是诸阳之会，所有的阳经会到胸部，那因为那个所有的血在这边交换，肺里面是气，肺里面的气呢是天上的水，像云雾一样，肺气的来源就是大肠汽化以后上来的，所以这个水是纯，非常好的水，这个水就可以进入血脉里面，栝楼根呢就是补肺里面的水，这样子讲。栝楼根。所以栝楼根拿出来也是白色的啊，天花粉是白色的，色白入肺，那栝楼根跟石膏不一样，石膏是胃热，栝楼根是肺热，这样了解吧，所以你就可以分开来了，这个处方就分开来，所以如果你要减肥，老师，这个这个胃热，有没有？胃很热，热就是蠕动很快，你开的是栝楼根就不对了，你应该开石膏对不对？那你如果说这个病人是很漂亮的小姐，你帮她塑身，你可以二两三两慢慢的开，她要常常来看你。如果你要她变化很快，一次下重手，五六两，一下去的时候胃口就变掉了，一寒的时候胃就会缩起来。所以我们这个使用经方的时候，你要很明确那个药的功能是什么。所以后面我们在讲刚痉柔痉的时候，痉病就是脑膜炎的时候，柔痉出现的时候张仲景会用栝楼根，不会用石膏，不会用石膏。那这个药呢，栝楼根。
那为什么要用牡蛎？这个牡蛎专门降浮阳，按照这个本草经里，牡蛎呢降这个浮阳。你说：“老师，你怎么知道浮阳呢？”——但头汗出。胃的阳气往上升的时候，我们要把阳气降下来，你干姜只是温中，同时把浮阳降回来，阳要收，阳要把它收敛起来，所以牡蛎呢就是收敛阳的一个动作，收敛阳的一个动作。那，如果阳跑到四肢上，在外症大部分我们通通用牡蛎，那如果说这个阳在外，还有呢，心阳也外走，还有肾阳也外走的时候，这个就要加龙骨下去了，所以说我们柴胡龙骨牡蛎汤，不是那个或者是桂枝汤去芍药加龙骨牡蛎，救逆汤有没有，那个从火灾逃出来的受到惊吓，心阳外走，肾阳也出来，肾阳出来就是，因为你要逃命嘛，逃命的时候你的肾脏会挤压得很厉害，在西医来说就是分泌类固醇，这时候你会跑的很快，平常你都没有那么快，这个时候逃的很快有没有？好，跑的十几MILE都不会累的，速度又快，平常都跑不到，这是因为你心里面受到惊吓受到恐惧、威胁，所以你瞬间会分泌，中医讲那个就是阳。所以他们有时候，西医呢把类固醇当作最后的一线药，不管你是心脏衰竭了或者怎么样，没有办法，没有药了，打类固醇，美国仙丹。实际上就是肾阳。那如果我们肾阳外出的时候，我们用龙骨把它收起来，所以龙骨牡蛎会合并在一起，有时候龙骨不用这里单用牡蛎，为什么？因为他只有但头汗出嘛，只有胃热上去，你不需要用到龙骨，直接用牡蛎降下来就可以了。那后面炙甘草，炙甘草呢，甘草生用跟炙用，炙过以后呢它津液会更多，而且会性比较热一点，所以我们会用到干姜的时候，大部分会用到炙甘草，甘草干姜汤的时候我们用炙甘草。甘草一炙过，蜂蜜一炙过以后，除了对肠胃很好以外，它能够强心，强心脏。重用的时候也会强心脏，这里因为我们知道他胃里面，胃的津液不够了，所以我们用干姜甘草汤，等于是有点救，暖胃的一种功能在里面。那你看这七味药我们用水来十二碗煮成六碗，把渣去掉再煮，再煮成三碗，那初服微烦，复服汗出便愈。这个时候服这个柴胡桂枝干姜汤得到的汗，老师这个人已经津液不够了嘛对不对？为什么会有得汗出？为什么会有得汗出？就是本身的汗在血里面，湿在血里面，就是我刚刚讲的湿在血里面的时候，你用柴胡桂枝干姜汤，一吃下去的时候病人会流汗，流汗出来黏答答的，这个病人如果他已经发汗，已经复下，是不是已经津液不够了？那吃这个为什么还会有流汗？就是血脉里面的津液出来啦。所以张仲景呢，他用，一般来说我们不会得到这种病的，只有痨症的人才会得到这种病，素虚的人，平常很瘦弱，怎么吃都怎么不胖，所以你家里面有个人他好奇怪，小时候，小孩子不会，小孩子纯阳之体，他很瘦再怎么吃他还是很瘦，那如果是有痨症的，吃不胖的，一般来说才会有这种现象出现。所以像我，我没有痨症，那你帮我又发汗又攻下，对不对？我也不会有小便不出，微结呀，但头汗出啊，我也不会有，因为我没有痨症，你了解我意思吧？所以这里我们为什么研究说在临床上治疗上，我们发现到柴胡桂枝干姜汤证，实际上是张仲景治痨症的第一方，我们有好几个方子，他第一个处方来使用的。平常没有痨症的人，一般来说得不到这种病。《类聚方广义》，他说，本方呢，治痨瘵肺痿，肺痈，肺里面萎缩掉了可以用，痔漏啊，很多都可以用。不耐厚药者。所以有当你遇到这个方子的时候。你要使用这个方子的时候，不过病人跟你说你开桂枝汤，就像我刚刚讲的，开桂枝汤也没有感觉，开葛根汤也没有感觉，开麻黄汤还是没感觉，对不对？你用十全大补汤下去，他还是石沉大海，这就是告诉你，我要柴胡桂枝干姜汤，你知道我意思吗，就这意思，因为他是痨症，很特殊，所以你就要开痨症，痨瘵的处方。那这里呢，我们一般来说，像我们经方里面，我们前面有介绍这个白术。如果白术是祛湿，因为它这个白术这个袪湿呢，专门在关节上面脏腑之间你可以用白术，肠胃里面你可以用白术。血脉里面用白术用不到，白术没有办法。所以你用白术在这里面，完全没有生到效果。一六三. “伤寒”五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便鞕，脉沉细者，此为 “阳微结”，必有表复有里也，脉沉细，病在里也；头汗出，病在表也，假令 “纯阴结”，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也；脉虽沉细，不得为 “少阴病。，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非 “少阴”；可与 “小柴胡汤”，设不了了者，得屎而解。 
一百六十三条，伤寒，这是麻黄汤证，结果病人出现了头汗，五六日过了，要传经了。五六日就是准备要传经了。没有好。病人出现头汗，微恶寒，手脚冷。你看哈，我们有时候，经方里面，张仲景在讲四逆，手足逆冷的时候，就比较危险。这里讲手脚冷，是手指尖到手腕关节，脚趾头到脚踝骨的地方。四逆呢，不是，四逆是手指尖到手肘这边，脚趾头到脚膝盖关节，四逆就很危险了。所以你不要老师手足冷，四逆汤，病人还没有讲完，你四逆汤就开完了。生附子下去，你就是太过了，你就是太过了。当然如果你太过了的话，一剂下去，没感觉，老师，痨症，再回头吃痨症的方子。应该有感觉，怎么没感觉呢？这个人呢，要传经了，结果他的传经的症状呢，头汗，一直不断的出来，这种头汗就是坐在那里不动也会流汗，动了流汗正常嘛。我们人是头是诸阳之会，所以你运动，你在吃饭，或者怎么样子。比如你吃饭，身上没有汗，头上会有一点点汗，运动的时候头会先出汗，因为，阳的会在这边嘛，诸阳之会。那这个病人呢，不动头都有汗，微一点点恶寒，手脚冷，心下满，心下满就是胃里面胀满，口不欲食，大便鞭，脉沉细者，此为“阳微结”。这个什么呢？他说，病有表复有里也。好，他的意思就是，你看这个脉沉细，脉沉细代表病是在里，对不对，沉在里面。这个表证和里证通通有，为什么会有这种现象？就是病人阳气没有办法发散，没有办法发散的时候就会有产生这个症状，就是又有表复有里，这个我们有个名称，他称为阳微结，微结在里面。所以中医写的阳气微结在里面的时候，只是一个症状，并不是说胃癌，肠癌对不对？它不是这样写。所以你读中医的书很好玩啊，很开心啊，没有病症，没有癌症，你也不会受到惊吓。有一种医学专门吓人的名字取得很可怕，听完了还没有开始，你就吓得半死了，当场在椅子上你就软掉了。那这种有表复有里，头汗，恶寒，心下满，这个是表证对不对？口不欲食，大便鞭，这个是有里，其他是表，表里都有。那如果这个，他刚刚讲，如果说是脉沉细病在里，头汗出是病在表。如果是纯阴结，刚刚是阳微，一点点结到。纯是阴结结到，不得复有外症。我们怎么知道阴结跟阳结？很简单？阴结的时候，完全看不到阳证，结在这个里面。你看，如果说纯阴结不得复有外症，悉入在里，全部是里证。那这个外面呢，是半表半里。所以脉虽然是沉细，但是不是少阴病，因为他还有阳明的症状，这是已经替后面少阴篇已经开始下注脚了。让大家慢慢导引入少阴篇，所以呢。我们只要知道阴结到的时候，病在阴的时候，我们有三阴，脾，太阴、少阴和厥阴。阴证的时候看不到阳证，这个时候不得有汗，阴证都埋在里面。这个还有汗，代表还有阳证。所以说还是可以小柴胡汤。如果小柴胡汤还没好的话，得屎而解。因为他后面是大便鞭嘛，大便出来自然而然就好了。到时你可以加点大柴胡汤，加点都可以。所以说这个条辨的主要的意思就是告诉大家，脉沉细，因为我们介绍到阴证的时候，第一个就是脉沉细，脉沉细我们就可以判断他是阴证没有阳证了。这里就告诉你，即使是脉沉细，不一定都是阴证，有一种是，脉沉细表里症都有的时候，还是会有摸到沉细的脉，但是并不能，你千万不要依据沉细的脉来判断说，啊，你大概是纯阴证。所以中医的望闻问切，切脉呢，是留在最后一流的，最好是望闻问。望闻问。我们看阴证的时候，望就看到了，眼睛一看，阴证。你看那个人在那边不太讲话，静静地，就是阴，那个跑来跑去，动来动去的就是阳，那阴有阳，阴阳并结的时候就是癌症了，很危险的症状。那如果是很表现的，表现在外面的阳和阴，这种是半表半里的症状。阳证在动，因为你看到了动啊。气色很光鲜，很亮丽呀。这个都是阳证，很好辨。这里只是告诉你，千万不要依照脉沉细就开处方了。现在很多中医啊，想表现很厉害，不要看你这个人，摸个脉，你就少阴症，开处方。麻黄附子细辛汤一下去。这个脉沉细是麻黄附子细辛汤，其实他不是，他是还有阳微结。是阳微结的症状，你没有问他其他，结果你一下去了以后，这个他不是阴结在里面，他是阳证，结果大便更硬，更鞭。就不对。这个诸位千万要注意这一点。刚刚后面讲了得屎而解，有的人是口渴就解了，有的人是胃气回复，解掉，病就好了。所以诸位记得一个大原则，治病我们不管他是多重的病。不要怕。一看到病人是胰脏癌肝癌，就手软，不要怕。无论如何你想尽办法，让他胃口正常，睡觉正常，大小便正常，让他不口渴，然后运动有流汗，有汗就好，因为阴证无汗。有个病人会告诉你，奇怪我没有办法流汗。像我们介绍肾脏衰竭的，你再给他运动他还是不流汗啊，然后我用强逼，什么叫强逼他的汗？用热水泡下去，然后吃完以后再用姜汤煮得很辣的让他喝下去，流汗啦，但是流汗之后奄奄一息。流着汗好辛苦，快断气了的感觉。他那个是心脏还不能回复。可以让他汗，但是汗出来没有办法承受，这个只是强令他发汗。可是如果我们是治疗，治疗的时候让他慢慢精神回复起来，他一运动之后开始流汗，得汗则解。对不对？那肾脏病的人大便本来就便秘啊，不能控制大便，大便都常常秘到，肾主二便，不单单是指小便，还指大便。大便也恢复正常，所以你不管遇到内证里面的病是什么，诸位按辨证论治的时候，你看到他需要的时候一定要用处方，想尽办法让他调成呢，能够睡觉，能够胃口很好，大小便正常，这个已经救回来了，基本上已经救回来了。
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