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| 877397512690443腰痛病——完整版 |
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主讲：薛建峰 罗有明弟子 壹·腰椎间盘突出贰·腰椎管狭窄叁·腰肌筋膜炎肆·腰棘上、棘间韧带损伤骨关节脱位性疾病治疗腰椎间
盘突出症腰椎间盘突出症又称腰椎间盘纤维环破裂髓核突出症。 是在椎间盘发生退行变之后，在外力的作用下，纤维环破裂髓核突出刺激或
压迫邻近的神经根、脊髓或血管等组织而出现一系列腰痛并常伴坐骨神经痛等临床症状的一种病变。腰椎间盘突出症?约占腰腿痛门诊的15—20
%?好发年龄、性别：30-50岁体力劳动者?男＞女?好发部位：腰4～5、腰5～骶1腰椎间盘突出症解剖椎体肥厚;棘突呈方板状，水平向
后伸。腰椎间盘突出症解剖L1L3L5腰段椎管的形状从上而下为卵圆形----三角形---三叶形腰椎间盘突出症解剖 椎间盘是位于脊
柱两椎体之间的软骨垫，由软骨板、纤维环和髓核组成。 全身的椎间盘只有23个。寰椎与枢椎之间，骶椎尾椎之间不存在椎间盘。腰椎间盘
突出症解剖韧带a.前纵韧带：限制脊柱过伸b.后纵韧带：限制脊柱过屈c.黄韧带：协助围成椎管，限过屈d.棘间韧带e.棘上韧带f.横突
间韧带腰椎间盘突出症解剖腰部肌肉腰椎间盘突出症解剖 椎间盘与神经根腰椎间盘突出症病因（1）内因：椎间盘本身退变（髓核脱水、韧带松弛
）（2）外因：损伤（急性损伤、劳损、腰骶部持续震动），风寒侵袭。（3）其他因素：遗传因素，吸烟、饮酒、妊娠等。腰椎间盘突出症病机机
械性刺激 化学性无菌性炎症 （压迫、牵张）
自家免疫反应 ＼ ／ ( 髓核突出）
神经根内损伤 （缺血、水肿、纤维化及脱髓鞘） ↓
神经功能改变 ／ ＼
神经功能减低 神经根痛敏－疼痛 (肌肉无力、感觉障碍） （异位冲动）腰椎间盘突出症病
因病机负重时间盘受力不均纤维环破裂髓核突出神经痛症状急性损伤扭、挫、闪盘内压力过大刺激、压迫脊神经或脊髓腰椎间盘突出症病因病机久坐
缺少运动键盘突出神经根受刺激或压迫神经痛症状慢性劳损加重间盘及周围韧带退变水肿充血腰椎间盘突出症①链接上下椎体②保持脊柱腰段的高度
③维持脊柱腰段的生理曲度④保持椎间孔孔径、容积大小及关节突关节的间距⑤使椎体表面承受相同的压力⑥缓冲减震作用腰椎间盘突出症临床分型
一、根据髓核突出方向分型1、向椎体内突出；多发于青年期。一、根据髓核突出方向分型2、向前突出；不引起症状3、向前下方突出临床分型腰
椎间盘突出症腰椎间盘突出症4、向后方突出；多见5、向后侧方突出；与神经根关系密切，可引起放射痛。临床分型一、根据髓核突出方向分型腰
椎间盘突出症临床分型二、根据向后突出的部位不同分型1、单侧型2、双侧型3、中央型腰椎间盘突出症1、肩上型 突出物位于神经根外上
方。2、腋下型 突出物位于神经根内下方。3、肩前型 突出物位于神经根的正前方。三、根据突出物与神经根的关系分型临床分型腰椎
间盘突出症临床分型四、根据椎间盘破裂病理分型：1、膨出型——纤维环未破裂，膨出为生理退变，纤维环松弛但完整，髓核皱缩，表现为纤维环
均匀超出椎体终板边缘。2、突出型——纤维环破裂，后纵韧带完整。髓核经纤维环裂隙向椎管内突出，后纵韧带未破裂，影像学表现为椎间盘局限
性向椎管内突出，可无症状，部分患者出现典型神经根性症状、体征。此型通过牵引、卧床等保守方法可缓解，但由于纤维环裂隙愈合能力较差，复
发率较高。 腰椎间盘突出症临床分型四、根据椎间盘破裂病理分型：3、脱出型——纤维环、后纵韧带均破裂；纤维环、后纵韧带完全破裂，髓核
突入椎管内多有明显症状体征，脱出多难自愈。4、游离型——脱出的髓核在椎管内游走。脱出髓核与相应椎间盘不连接，可游离到椎管内病变的上
或下节段、椎间孔等，其临床表现为持续性神经根症状或椎管狭窄症状，少数可出现马尾神经综合征。腰椎间盘突出症临床分型五、根据突出间隙的
多少分型1、单发型 仅1个腰椎间盘突出者占85%，仅压迫相应的一个神经根。2、多发型 2个或2个以上腰椎间盘突出者占15%，可压迫
多个神经根。腰椎间盘突出症临床表现一、症状1、腰痛 腰间盘突出症的常见症状，也是早期症状，以持续性钝痛为多见，也有腰痛急性发作，
呈痉挛性剧痛，难以活动，各种活动均受影响。2、坐骨神经痛 由于50%的腰椎间盘突出症发生在L4/L5及L5/S1椎间隙，故多有坐
骨神经痛。疼痛多为钝痛，并逐渐加重，呈发射痛腰椎间盘突出症临床表现3、腹股沟及大腿前内侧痛 高位腰椎间盘突出时，突出的腰椎间盘可
压迫2、3、4神经根，导致支配区域疼痛。一、症状4、间歇性破行 由于腰及下肢的疼痛及麻木突然加重所致。多出现在腰椎间盘突出症继发
腰椎管狭窄，或原发性腰椎管狭窄的表现。行走时腰椎管内受阻的丛静脉逐渐扩张，加重了对神经根的压迫，引起缺氧而引起。腰椎间盘突出症临床
表现一、症状5、马尾综合征 主要表现在中央型腰椎间盘突出症。有巨大突出时，可压迫附近平面以下的马尾神经，出现严重的双侧或左右交替
的坐骨神经痛、会阴区麻木、排尿排便不利、双下肢的不全瘫痪等。6、其他 有的患者的患肢可出现发凉、尾骨痛、小腿水肿等。腰椎间盘突出
症临床表现二、体征1、腰部畸形 由于髓核向后突出，腰部被动前屈可缓解神经根所受的压迫，腰椎侧屈发生较晚。腰椎间盘突出
症临床表现二、体征2、活动受限 急性期因保护性腰肌紧张，腰椎各方向活动受限。慢性期主要以腰部前屈和向患侧侧屈受限明显，强制弯曲时
加重放射痛。3、椎旁压叩痛并向同侧下肢放射痛 腰椎间隙棘突旁有深压痛，压痛点对诊断定位有重要意义。腰椎间盘突出症临床表现二、体
征4、直腿抬高试验及加强试验阳性 直腿抬高30度以下为强阳性，40~50度为中等阳性，60度以上为弱阳性。腰椎间盘突出症临床表现
二、体征5、健侧直腿抬高试验阳性 若健侧直腿抬高活动诱发患侧坐骨神经痛，表明有椎间盘较大的中央型突出或为腋下型突出，肩上型突出常
呈阳性。6、股神经牵拉试验阳性。为上腰部椎间盘突出症的阳性体征。患者俯卧，膝关节完全屈曲，足跟触及臀部，后伸髋关节，则L2-L4神
经根张力增加，股神经受牵拉，患者感觉到腹股沟及大腿前方疼痛者为阳性。腰椎间盘突出症临床表现二、体征7、腱反射异常 腱反射减弱说明
L5、S1神经根受压。跟腱反射膝反射腰椎间盘突出症临床表现二、体征8、皮肤感觉异常 突出的腰椎间盘压迫神经根会出现相应的神经所
支配区域皮肤感觉减退或麻木。9、肌力减弱 L3/L4椎间盘突出，股神经受累时，股四头肌肌力减弱，肌肉萎缩；L4/L5椎间盘突
出，坐骨神经受累时，腓肠肌肌力减弱，趾伸肌肌力减弱；L5/S1椎间盘突出，骶神经受累时，足跖屈力减弱，病程久者常有足背伸肌群萎缩腰
椎间盘突出症根据体征推算椎间盘突出的部位腰椎间盘突出症三、鉴别诊断1、急性腰扭伤 有明显外伤史，病程短，局部压痛明显，痛点进行
封闭后，疼痛明显减轻或消失，无放射性坐骨神经痛。CT检查无腰椎间盘突出。2、腰椎结核 可有腰腿疼征象，病程长，常伴有全身症状
，如低热、盗汗、消瘦、乏力、血沉加快，下腹部有时可触及冷性脓肿。X线片可显示椎间隙模糊、变窄，椎体相对边缘有骨质破坏。腰椎间盘突出
症三、鉴别诊断3、马尾神经瘤 腰腿疼呈持续性，无间歇缓解；白天稍活动可减轻，夜间卧床时感疼痛加剧。脊柱无侧屈，腰部功能尚好。脑脊
液检查示总蛋白量增高，脊髓造影有站位性病变。4、腰椎椎管狭窄 多见于中老年人，以长期慢性腰腿疼和间歇性破行为主要表现。卧床休
息时症状可明显减轻或消失，CT、椎管造影可明确诊断。腰椎间盘突出症三、鉴别诊断5、强直性脊柱炎 病变为进行性，早期腰痛伴坐骨神经
痛，病变逐渐向上，血沉加快；晚期脊柱呈竹节样变、关节融合。6、梨状肌综合征 以臀腿痛为主要表现，压痛点位于环跳穴处，腰部无明显
压痛。梨状肌紧张试验阳性，腰部功能正常，直腿抬高试验阳性。腰椎间盘突出症治疗主要手法：侧板复位发 手、肘压法
旋转复位法 坐位屈伸法辅助治疗：针灸 松解法 点穴法腰椎管狭
窄腰椎管狭窄定义: 腰椎管狭窄症是一组慢性进行性脊髓、马尾及脊神经疾病。是由椎管发生的骨性和（或）纤维性狭窄引起的脊髓、马
尾及脊神经根的压迫而出现相应的神经功能障碍。 在临床上，腰椎管狭窄症是引起腰痛或腰腿痛最常见的疾病之一。腰椎管狭窄根据病因分
类 原发性腰椎管狭窄（3%） 由于先天椎管发育不全，以致椎管本身和神经根管矢状径狭窄，使脊神经根或马尾神经遭受刺激和压迫，出现
一系列临床症状。先天性小椎管腰椎管狭窄根据病因分类 继发性腰椎管狭窄（97%）： 由于后天因素（退变、外伤、失稳、畸形、
新生物，炎症等）造成腰椎管内径小于正常值，产生一系列症状与体征。腰椎管狭窄根据临床症状和狭窄部位分类 中央型腰椎管狭窄：又称
马尾间歇性跛行 神经根管型腰椎管狭窄：又称坐骨神经病变 混合型腰椎管狭窄：既有神经根受压，又有
马尾神经受压腰椎管狭窄出生时，腰椎管呈卵圆形，但随着人体发育、成长、负重、运动及其它活动而使腰部负荷增加，则
促使腰椎椎管朝着增加力学负荷强度的方向发展，至成年时腰5、骶1的椎管大多呈三角形和三叶草型。腰椎椎管发育过程腰椎管狭窄 发病机理
发育性椎管狭小椎管形态负荷与活动量大椎管内容积减小有效间隙下降马尾脊神经临界饱和状态黄韧带肥厚小关节增生L4 62%L5 9
4%S1 9.7%骨刺、椎间盘突出等脊 神 经 根马 尾窦－椎神经相应症状和体征腰椎管狭窄正常椎管、硬膜囊
、神经根椎管后方椎板、黄韧带肥厚引起椎管狭窄椎间小关节增生引起椎管狭窄椎管后缘增生引起椎管狭窄下关节突增生引起侧隐窝狭窄椎体后缘增
生引起侧隐窝狭窄常见病理原因引起椎管狭窄腰椎管狭窄 临床表现60%以上的患者伴有腰背痛，相对于椎间盘突 出引起的疼痛常常较轻微，并
且有慢性加重的趋势，有些患者不活动时出现疼痛，活动数小时后反而减轻，但若活动过久反而可产生更加剧烈的疼痛。一、腰背痛腰椎管狭窄 临
床表现 二、间歇性跛行 这是最具有特点的症状，行走数十米或百米即出现下肢酸胀、乏力、疼痛甚至麻木、步态失稳，难以继续行走。坐或
下蹲休息后症状可缓解或消失，但继续行走后又可重复上述表现。 很多病人喜欢走路时往前倾，这是一种为减轻疼痛的姿势性代偿，通过前倾，
可以避免黄韧带折叠等可使腰椎管狭窄加重的因素，使椎管容积相对增大，受压迫的神经暂时得到减压，疼痛也能得到缓解。腰椎管狭窄 临床表现
三、马尾神经综合征当狭窄严重压迫马尾神经时，表现为会阴部麻木、刺痛，大小便功能和性功能障碍等，严重影响生活质量，需要及早手术治疗。
腰椎管狭窄 治疗腰肌筋膜炎腰棘上、棘间韧带损伤腰棘上、棘间韧带损伤棘上韧带，是架在各椎骨棘突尖上的索状纤维软骨组织。据解剖学发现，
该韧带止于第3腰椎棘突者占百分之二十二，止于第4腰椎棘突者占百分之七十三，止于第5腰椎棘突者占百分之5。腰5骶1间隙没有棘上韧带。
棘间韧带是唯一链接两棘突的结构。 因而少有或没有棘上韧带保护的腰4-5间、腰5骶1间便成为棘间韧带损伤的好发部位。腰棘上、棘间
韧带损伤棘上韧带和棘间韧带有脊神经后支的神经末梢分布，是极敏感的组织，一旦受到损伤，刺激可通过脊神经后支传入中枢，引起腰痛或牵涉性
下肢痛。腰棘上、棘间韧带损伤一、慢性损伤棘上韧带和棘间韧带均有限制脊柱过度前屈的作用。当弯腰劳动时，脊柱呈前屈状，棘上韧带处于外层
皮下，且被拉紧，易受外力的直接损伤。在日常生活中，腰部的屈伸运动常使棘突分开和挤压，并相互摩擦，从而造成棘间韧带的牵拉和挤压，韧带
纤维之间的经常性机械摩擦，都会引起韧带变性、断裂、出血或渗出。腰棘上、棘间韧带损伤二、急性损伤态，臀肌、大腿肌收缩，腰骶部棘上韧带
和棘间韧带在正常情况下受骶棘肌保护，但在弯腰劳动，松驰的韧带骤然收缩，造成扭伤或从顶端撕裂，形成小血肿。特别是弯腰搬重物时，骶棘肌
处于松驰状成为腰椎杠杆的支点。骶棘肌在腰前屈时松驰不承力，力自然全部落在韧带上。极易造成棘上韧带自个别棘突上撕脱伤。由于棘上韧带大
多终止于腰3一腰4棘突，而腰4以上无棘上韧带，棘间韧带受到强力牵拉或外力作用于该韧带上，则容易发生损伤及断裂。腰棘上、棘间韧带损伤
临床表现（一）棘上韧带损伤1．多因弯腰劳动突然受重力牵拉或弯腰而发病，伤情短暂迅猛，但用力不一定很大。2．受伤时，立即出现闪电式或
难忍之锐痛并向上下扩散，以至在发作中，被迫停止呼吸而后徐徐呼气，伤后次日，疼痛反而加重。3．腰部板直，不敢向前弯腰，咳嗽喷嚏时必须略屈髋屈膝，否则易诱发或加重疼痛。4．骶棘肌及臀大肌痉挛，出现保护性侧弯。5．仰位起床困难，常选侧卧位起床6．查体时先由病人指出痛点，痛点常固定在1-2个棘突，压痛极为表浅，局限于棘突尖部，不红不肿，用指腹轻扪韧带，可左右移动。7．拾物试验阳性腰棘上、棘间韧带损伤临床表现（二）棘间韧带损伤1.有脊柱扭转外伤史2.往往与棘上韧带合并损伤，单独损伤多发生于腰4—5及腰5骶1间隙。3.疼痛位于两棘突间，为深在性疼痛，胀痛 ，劳累后加重，休息后减轻，弯腰时重，后伸腰时轻，脊柱微屈被动扭转，可使疼痛加重。4.压痛点在棘突间，但不明显。腰棘上、棘间韧带损伤治疗 |
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