中国高血压患者血压血脂综合管理的专家共识中华医学会心血管病学分会高血压学组 中华心血管病杂志编辑委员 会通信作者：李玉明，Email：car
diolab@live.com；韩雅玲，Email：hanyaling@263.net【摘要】 动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCV
D）是我国心血管疾病死亡的首位原因。 我国成人高血压患者已达2.45 亿， 其中超过半数合并血脂异常，二者并存可加速动脉粥样硬化进
程， 使心血管疾病风险明显升高。 降压达标同时降低血低密度脂蛋白胆固醇水平是预防和治疗 ASCVD 的基石。高血压患者降压联合降脂
治疗的获益远超单独降压或降脂治疗。 该共识从临床实践出发， 对我国高血压患者 ASCVD 的危险分层、降压降脂目 标、药物选择原则
以及依从性提高的策略等给出了具体的建议，旨在鼓励临床医师在努力提高降压达标率的同时提高降脂治疗率和达标率，从而降低我国心血管疾病的
致残率和致死率。【关键词】 高血压； 血脂异常； 冠状动脉疾病Expert consensus on the comprehens
ive management of blood pressure and dyslipidemia inChinese hyper
tensive patientsHypertensive Group ofChinese Society ofCardiology
ofChinese Medical Association, Editorial Board ofChinese Journal
ofCardiologyCorresponding authors: Li Yuming, Email: cardiolab@l
ive.com; Han Yaling, Email: hanyaling@263.net中国成人高血压患病率从 2002 年的
18.8% 上升至 2015 年的 27.9%［1］ ， 患病人数已达 2.45 亿。 虽然 控 制 率 从 2002 年 的 6
.1% 提 高 到 2015 年 的16.8%， 但据 2019 年《中国心血管病报告》显示， 我国心血管疾病死亡率仍居首位，且发
病率呈上升趋势［2］ 。 值得注意的是， 除高血压外， 高胆固醇血症、肥胖、吸烟和糖尿病等多种动脉粥样硬化性心血管疾病（arter
iosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）危险因素的患病率也呈逐年上升趋势。 我国高血压人
群中， 80%~90% 伴有上述一种或多种 ASCVD危险因素。 单纯降压治疗对降低 ASCVD 的致死及致残率作用有限。 高胆固
醇血症是高血压患者最常见的并存心血管疾病危险因素［3］ ， 二者并存使心血管疾病风险明显增加。 2015 年疾病负担研究显示，高血
压和高胆固醇血症已经成为我国居民缺血性心脏病死亡最重要的危险因素［4］ 。 2018 年发表的我国 16万人群血脂调查结果显示，
按 ASCVD 进行危险分层，在高危和极高危人群中血低密度脂蛋白 胆固 醇（LDL?C） 水平未达靶目 标者（ <2.6 或<1.
8 mmol/L）分别占 74.5% 和 93.2%， 且其降脂治疗率 仅 为 5.5% 和 14.5%。 大 部 分 高 危 和
极 高 危ASCVD 患者合并高血压［5］ 。 可见我国高血压患者血脂管理存在巨大改进空间。近年来，心血管疾病预防和治疗进展迅速
。 血压和血脂领域涌现的新药物、新治疗理念应成为临床实践的优化选择。 积极推广这些理念，能提高广大临床工作者的医疗处理技能，并最终
改善高血压患者的预后、减轻心血管疾病负担。 因此， 中华医指南与共识 ·DOI：10.3760/cma.j.cn112148-20
210202-00128收稿日 期 2021-02-02 本文编辑 徐静引 用本文： 中华医学会心血管病学分会高血压学组, 中华心
血管病杂志编辑委员会. 中国高血压患者血压 血 脂 综 合 管 理 的 专 家 共 识 [J]. 中 华 心 血 管 病 杂 志
, 2021, 49(6): 554-563. DOI: 10.3760/cma. j.cn112148-20210202-001
28.· · 554中华心血管病杂志 2021 年6 月 第 49 卷第 6 期 Chin J Cardiol, June 202
1, Vol. 49, No. 6学会心血管病学分会高血压学组及时倡导并完成本共识。 本共识强调以下观点：（1）高血压患者血压、血
脂应并重管理；（2）高血压患者需按 ASCVD危险分层确 立相应的 血压和血脂管理目 标， 将ASCVD 危险防控作为高血压患者治
疗的重要目标；（3）降压和降脂治疗的新药物、药物联合治疗方案以及新的治疗理念应落实于临床实践。 期冀本共识的制定与推广，能有效改进
我国高血压患者的治疗及管理现状，改善临床转归。高血压患者伴血脂异常现状2015 年，我国第 4次高血压调查显示，≥18岁的成年人高
血压知 晓率、 治疗率和控制 率分别 为51.6%、45.8% 和 16.8%1］ 。 与此同时， 成人血脂水平较前期调查显著升高
。 2018 年全国人群调查显示，高胆固醇血症、高 LDL?C 血症、低高密度脂蛋胆固醇（HDL?C）血症、高甘油三酯（TG）血症
的患病率分别为 6.9%、8.1%、20.4% 和 13.8%。 我国普通人群血脂异常的知晓率、治疗率和控制率极低（表1） ［5-
8］ 。 在极高危和高危ASCVD 人群中， LDL?C达标率均不足 10%。 这些均为我国心血管疾病防控亟待解决的问题。高血压伴
高胆固醇血症加速 ASCVD进程我国 1990 至 2017 年 34 省市流行病学调查数据显示，卒中和缺血性心脏病是我国致死致残
的首要病因，而高血压是心血管疾病死亡的首要危险因素， 高 LDL?C 位列第 39］ 。 2016 年高润霖等 ［10］ 发表的以
中国健康和营养调查数据为基础的预测研究显示， 因心血管各种危险因素的上升和老龄化加剧， 未来 15 年我国心血管疾病趋势将日 益严
重， 预测 2016 至 2030年我国还将发生 7 500万例急性心肌梗死、1.18 亿例卒中和 3 900 万例心血管疾病死亡
；但若高血压和高胆固醇血症这两大危险因素能得到有效控制， 15 年间将减少1 000万~2 000万例急性心肌梗死、800万~3
000万例卒中以及300万~1 000万例心血管疾病死亡。近年来，遗传流行病学研究从另一角度提示低收缩压（SBP）水平和低 LDL
?C 水平与终生 ASCVD低风险相关。 2019年发表的近 44万人群的遗传流行病学研究结果也提示，按个体携带的低 LDL?C
和低 SBP相关单核苷酸多态性数目 进行评分，评分越高 LDL?C 和 SBP 水 平 越 低 ， 心 血管疾 病风险越低［11］
。 该研究亦表明， LDL?C 和 SBP 在 ASCVD 进程中有协同作用， 且LDL?C 和 SBP水平升高的暴露时长与终生
ASCVD 发病风险呈正相关。 可见高血压伴高胆固醇血症会促进 ASCVD 进程， 增加心血管疾病风险。高血压患者降压联合降LD
L?C治疗获益更大业 已 公 认 ， 人 群 基 线 血 压 自 115/75 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）起，
血压水平与卒中、冠状动脉（冠脉）事件、心血管疾病死亡风险呈连续正相专家共识我国 心血管疾病患病率及死亡率居高不下。高血压是我国 心
血管疾病首要危险因 素，患病人数高达2.45 亿，其中 41.3% 的患者合并血脂异常。目 前我国高血压患者对自 身血压及血脂异常
的知晓率、治疗率和控制率相当 不理想。 因此，高血压患者的血压、血脂全面管理是我国 心血管疾病防控的关键点。专家共识人群流行病学研
究和遗传流行病学研究均提示，高血压和高胆固醇血症并存的患者 ASCVD风险倍增。 血压升高和胆固醇水平升高的暴露时长与 终生 AS
CVD 发病风险相关。 我国 人群心血管疾病死亡归 因 中 高血压和高 LDL-C 分别 为 第 1、3 位的危险因素。 预测未来
15 年我国心血管疾病会日 益严重。专家共识无论是单用 他汀， 还是他汀联合胆固 醇吸收抑制 剂 依折麦布和/或前蛋白 转化酶枯草
溶菌素9（PCSK9）抑制 剂 的 系 列 随机对照试验（RCT）均证实 ， 随着 LDL-C 目 标 水平 的 大幅 下 移 ，
进行ASCVD 一级和二级预防的患者（其中合并高血压者达 40%~80%）心血管事件发生率均 显著降低。HOPE-3、ASCOT
-LLA 等研究亦证实， 对高血压患者进行降压联合降脂治疗能显著降低其心血管事件发生率， 且越早启动获益越大。 中国 人群接受中等
强度他汀治疗可使心血管事件发生率显著降低，且安全性良好。 ASCVD 高危的中国人群大幅降低LDL-C 水平安全性良好。· · 5
55中华心血管病杂志 2021 年6 月 第 49 卷第 6 期 Chin J Cardiol, June 2021, Vol.
49, No. 6关， SBP 每升高 20 mmHg 或舒张压（DBP） 每升高10 mmHg， 心脑血管疾病风险倍增 ［12］
。 RCT早已证实， 积极降低 SBP和/或 DBP， 能使卒中和缺血性心脏病风险显著降低［13?14］ 。 SPRINT 和
ADVANCE 研究显示， 对高风险或合并糖尿病的高血压患者， 强化降压治疗能进一步改善心血管预后［15?16］ 。 同样，LDL
?C 水平与 ASCVD 风险呈对数线性正相关。 系列 RCT表明强化降胆固醇治疗获得的 LDL?C 绝对降幅与 ASCVD 发生
率、致残率和死亡率下降呈线性正相关［17］ 。 无论是单用他汀类药物，还是他汀类药物与胆固醇吸收抑制剂依折麦布联合应用，或加用 P
CSK9 抑制剂， 治疗后 LDL?C 水平越低， 心血管死亡、非致死性心肌梗死和卒中的风险也越低。 因此， 降压和 降 LDL?
C 是高 血压患 者预防和 治疗ASCVD的关键所在。一、高血压亚组患者在系列他汀RCT中获益的趋势与全体受试者一致他汀类药物降低
LDL?C 是防治 ASCVD 的基石。 一级及二级预防研究均显示，他汀类药物治疗显著降低 LDLC 水平后， 可使心血管事件、
心血管死亡和全因死亡发生率显著下降［18］ 。 荟萃分析结果显示，LDL?C 每降低 1.0 mmol/L，心血管事件相对危险下降
20%，全因死亡风险降低 10%［17］ 。 这些他汀 RCT 中， 受试者基线合并高血压的患者比例为20%~50%（表 2） ［
19-25］ ， 高血压亚组人群事后分析均显示其与整体研究人群获益一致， 即 ASCVD 危险等级不同的高血压患者接受他汀类药物降
脂治疗后心血管终点事件发生率均显著降低。二、降压联合降脂治疗在 ASCVD 一级预防中获益显著RCT证实， 与单纯降压治疗或安慰剂
比较， 降压联合降脂治疗心血管获益更大。 ASCOT?LLA 研究显示，对于 ASCVD 高风险的高血压患者，在降压达标同时中等强
度的他汀类药物治疗能够显著降低其主要心血管事件、冠脉事件及卒中事件发生率（分别为 21%、29% 和 27%） ［26］ 。 HO
PE?3 研究亦证实，对于 ASCVD低中危的患者，积极降压联合降脂治疗比单一降压或降脂治疗的心血管获益更大［27］ 。与双安慰剂
组比较，降压联合降脂治疗组患者心血管事件和心血管死亡率低了 29%，单纯降脂组低了25%， 单 纯 降 压 组 差 异 则 无 统
计 学 意 义 。HOPE?3 研究事后亚组分析结果显示， 按基线 SBP将受试者分高、中、低三分位组， SBP高三分位组受试者
（SBP>143.5 mmHg）， 降压联合降脂治疗使心血管终点事件发生率降低近 40%［28］ 。 HOPE?3 研究的受试对象
中纳入了高达29%的中国患者，因此该研究结果对我国 人群具有相当 的 普适性， 即 对ASCVD 低 中 危的 患 者， 尤其是
SBP>143.5 mmHg者，降压联合降脂治疗的临床获益更为显著。 新近的 TIPS?3 研究再次证实， 对于 ASCVD 中危
老年患者， 降脂降压复方制剂（辛伐他汀 40 mg+阿替洛尔100 mg+氢氯噻嗪25 mg+雷米普利 10 mg）能显著降低复合
心血管事件发生率［29］ 。ASCOT?LLA 研究还表明， 高血压患者更早启动他汀降脂治疗， 其全因死亡风险可下降 14%［30
］ 。因此尽早启动降压联合降脂治疗，缩短暴露于高血表 1 中国人群近10年血脂异常现状的流行病学调查结果研究CCNSCKD研究 ［
6］2012—2015年人群血脂调研 ［7］DYSIS?China研究 ［8］CCDRFS研究（第 4次） ［5］调查时间2007
至2010年2012至2015年2012年2013 至2014年调查对象中国≥18 岁 普通人群（ 43 368人）中国≥35 岁
东中西部普通人群（29 678人）122 家 医 院 服 用 他 汀 类药 物 治 疗 的 患 者（ 25 697 例）中国>1
8岁人群（163 641 人）诊断标准符合 2007 年《中国成人血脂异常防治指南》中 的相关标准符合 2016 年《中国成人血脂
异常防治指南》中 的相关标准符合 2007 年《中国成人血脂异常防治指南》中 的相关标准符合 2016 年《中国成人血脂异常防治指
南》中 的相关标准血脂异常相关指标知晓率为 31.0%治疗率为 19.5%控制率为 8.9%知晓率为 23.7%治疗率为 13.0
%控制率为 6.5%ASCVD极高危和高危患者占比 71%降脂药物使用率为 98%（88.9%为他汀类药物）LDL?C 达标率：
极高危患者为 39.7%，高 危 患 者 为 54.8%， 中 危 患 者 为73.4%，低危患者为 91.2%ASCVD极高危和
高危患者占比 11.2%LDL?C 未达标者中接受降脂药物治疗者仅为 3.6%LDL?C 达标率：极高危患者为 6.8%，高危 患
者 为 25.5%， 中 危 患 者 为54.6%，低危患者为 81.9%合并高血压的血脂异常患者占比30.8%41.3%65.
8%-注：ASCVD为动脉粥样硬化性心血管疾病，LDL?C 为低密度脂蛋白胆固醇;-表示无相关数据· · 556中华心血管病杂志
2021 年6 月 第 49 卷第 6 期 Chin J Cardiol, June 2021, Vol. 49, No. 6压和
高 LDL?C 水平的时间，能更大程度地降低心血管疾病风险。三 、 高 血 压 合 并 ASCVD 患 者 接 受 联 合 降LD
L?C 药物的强化降脂治疗获益显著IMPROVE?IT［31］、 FOURIER［32］和 ODYSSEYOUTCOME 研究［3
3］ 均显示， 他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂依折麦布和/或 PCSK9 抑制剂， 能大幅降低 LDL?C 水平， 达到 1.4甚
至 1.0 mmol/L以下， 并可进一步改善 ASCVD 患者预后， 上述 3 项研究中，强化降脂治疗组患者心血管事件相对危险较
单用他汀或他汀/依折麦布组分别低 6.4%、15% 和 15%。上述研究的受试者中 ASCVD合并高血压的比例高达 60%~80%
。 因此， 对已合并 ASCVD 的高血压患者， 无论是单用他汀还是与非他汀类药物联用， 均是LDL?C 降幅越大心血管临床获益越
大。四、中国人群降压、降脂治疗的特点目 前尚未见专门针对降压联合降脂治疗对中国高血压患者心血管预后影响的 RCT发布。 在既往降压
或降脂治疗的研究中，发现亚洲人群存在某些特点。 PROGRESS研究的亚组分析显示，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）联合利尿剂降
压治疗，降压幅度相似时，亚洲人群卒中（大动脉梗死型）风险 降 低 较 西 方 人群 更 为 显 著（HR=0.55， 95%CI0
.32~0.94，P=0.03） ［34］ 。在他汀类药物降脂治疗的研究中，中国人群基线 LDL?C 水平普遍低于欧美人群，相同剂
量他汀治疗后， 中国人群 LDL?C 可降至更低水平［35］ 。 此外，中国人群对高强度他汀治疗的耐受性较差。 因此，对大多数中国
高血压患者而言，采用中等强度他汀治疗， 即能安全、有效地降低 LDL?C 和心血管事件风险。 CCSPS研究中，中国冠心病患者接受
血脂康胶囊（0.6 g/次， 2 次/d）治疗后， LDL?C 降幅虽仅为20%， 但冠心病死亡风险已降低 31%， 非致死性心肌
梗死风险降低 61%， 对经皮冠状动脉介入治疗/冠状动 脉旁路移植术的 需求降低 33.3%［36］ 。 而CHILLAS 研究显
示， 对中国急性冠状动脉综合征（ACS）患者， 高强度他汀并未比中等强度他汀治疗带来更多的临床获益［37］ 。 ODYSSEY E
AST 研究提供了 以 亚洲 人群为受试者（ 中 国 、 印 度、 泰国 的ASCVD 高危患者）的非他汀类降脂药物疗效和安全性数
据， 他汀治疗后 LDL?C 不达标的患者， 加用PCSK9抑制剂或依折麦布， LDL?C 分别进一步降低56% 和 20.3%，
且安全性好［38］ 。高血压患者 ASCVD危险分层评估高血压与高胆固醇血症均为 ASCVD 的独立危险因素， 且 ASCVD
风险随着血压和血脂升高幅度的增加而上升。 此外，个体心血管疾病风险还受其他并存 ASCVD 危险因素的交互影响。 因此， 全面评价
高血压患者的 ASCVD 风险是临床预防和治疗ASCVD的前提。2016 年欧洲心血管病预防指南［39］ 、2018 年美国心脏病
学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）胆固醇表2 他汀类药物降低不同 ASCVD危险分层患者心血管事件的临床研究中基线合并高血压者
获益与整体人群的一致性研究4S研究 ［19］CARE研究 ［20］LIPID研究 ［21］HPS研究 ［22］TNT研究 ［23］
AFCAPS/TexCAPS研究 ［24］PROSPER研究 ［25］ASCVD预防级别二级二级二级二级二级一级一级主要终点主要冠
状动脉事件致死性冠状动脉事件，非致死性心肌梗死致死性冠状动脉事件，非致死性心肌梗死血管性死亡心血管死亡，非致死性心肌梗死致死或非致
死性心肌梗死，不稳定性心绞痛，心脏猝死心血管死亡，非致死性心肌梗死，非致死性卒中基线合并高血压患者占比26%42%42%41%54
%21%62%心血管事件危险降低幅度总人群37% a24% a24% a17% a22% a40% a15% a高血压亚组人群-2
3% a-25% a-39% a16%注：ASCVD为动脉粥样硬化性心血管疾病；他汀组与安慰剂组比较或高强度他汀组与中等强度他汀组
比较， a P<0.05；-表示无数据专家共识应根据伴有的 ASCVD 疾病或多 重危险因 素对高 血压患 者 进行 ASCVD
危 险分层 ， 将 个体ASCVD 风险分为低危、中危、高危、极高危和超高危。 对<55 岁 的中危 ASCVD 患者， 还应进行
余生ASCVD 风险评估。 ASCVD 危险分层是高血压患者全面治疗的基础。· · 557中华心血管病杂志 2021 年6 月 第
49 卷第 6 期 Chin J Cardiol, June 2021, Vol. 49, No. 6管理指南［40］ 以及 2
017 年中国心血管病预防指南 ［41］和 2020 年中国心血管病一级预防指南［42］ 等均建议，按多重心血管病危险因素暴露个数
和水平以及ASCVD 现况、其他伴随疾病（如糖尿病和慢性肾脏疾病等），将个体ASCVD风险分为低危、中危、高危和极高危， 设定不同
的 LDL?C 靶目 标， 可更为有效地降低其发病风险。 已患有 ASCVD 的极高危患者再次发生 ASCVD 事件的风险很大，
因此 2018 年美国 AHA/ACC 血脂防治指南［40］ 、2019 年中国胆固醇教育计划调脂治疗降低心血管事件专家建议［43
］ 、2020年超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识［44］ 均引入了超高危ASCVD 风险这一概念， 意在通过
更积极的治疗措施， 延缓或避免ASCVD事件再发生。本共识推荐的高血压患者 ASCVD 危险分层（表3）：有 2次及以上严重 AS
CVD事件患者，或 1 次ASCVD事件伴2种及以上高ASCVD风险因素（如多血管床粥样硬化性血管疾病、LDL?C≥4.9 mmo
l/L，或糖 尿 病 、 血 运 重 建 史 等） 列 为 超 高 危 患 者 ； 有ASCVD 证据者列为极高危患者； 对高血压
合并以下 1 项及以上者列为高危患者， 包括糖尿病（年龄≥40 岁） 、 LDL?C≥4.9 mmol/L、 慢性肾脏病（3/4
期） 。无上述合并疾病的高血压患者， 如果存在 3 项其他危险因素， 包括年龄≥45/55 岁（男性/女性）、吸烟、HDL?C<1
.0 mmol/L、体重指数≥28 kg/m 2 、早发缺血性心血管疾病家族史， 或存在 2项上述危险因素且LDL?C≥2.6 m
mol/L者列为高危 ASCVD 患者。 高血压合并 2 项上述危险因 素且 1.8 mmol/L≤LDL?C<2.6 mmol/
L者以及高血压合并1 项上述危险因素血LDL?C≥2.6 mmol/L者也列为中危患者；高血压合并1 项上述危险因素且1.8 mm
ol/L≤LDL?C<2.6 mmol/L者或高血压不伴其他危险因素者，属于低危患者。ASCVD 中危的高血压患者， 若年龄<55
岁 ， 应进行余生心血管疾病风险评估［41］ ， 以识别高危个体， 提早进行干预， 从而降低危险因素累积暴露时长。 将具有以下
2 项或以上危险因素者列为余生表3 高血压患者ASCVD危险分层评估及降压、降脂目标值危险分层超高危极高危高危中危 a低危临床状态
发生过 2次严重 ASCVD 事件或 1 次严重 ASCVD事件合并≥2个高风险因素严重 ASCVD 事件：（1）既往 12 个月
内发生过急性冠状动脉综合征；（2）心肌梗死史（12 个月以上）；（3）缺血性卒中史；（4）有症状的周围血管病变、既往接受过血运重
建或截肢高风险因素：（1）多血管床病变（冠状动脉、脑动脉和外周动脉同时存在 2~3 处有缺血症状的病 变） ；（2） 早 发 冠
心 病 史（ 男 <55 岁 ， 女 <65 岁） ；（3） 基线 LDL?C>4.9 mmol/L；（4） 既往有 PCI/CA
BG 治疗史；（5）糖尿病；（6）慢性肾脏病（3/4期）；（7）吸烟；（8）最大耐受剂量他汀类药物治疗后，LDL?C 仍≥2.6
mmol/L有 ASCVD证据者高血压合并以下 1 项及以上疾病者：（1）糖尿病（年龄≥40岁）；（2）LDL?C≥4.9 mmo
l/L；（3）慢性肾脏病（3/4期）高血压合并3 项其他危险因素a高 血 压 合 并 2 项 其 他 危 险 因 素 且 LDL?
C≥2.6 mmol/L高 血 压 +2 项 其 他 危 险 因 素b且 1.8≤LDL?C<2.6 mmol/L高血压+1 项其
他危险因素a 且 LDL?C≥2.6 mmol/L高 血 压 +1 项 其 他 危 险 因 素a 且 1.8 mmol/L≤LDL
?C<2.6 mmol/L高血压不伴其他危险因素a血压目标值原则上<130/80 mmHg≥75 岁的老年患者血压目 标 可 考
虑 <140/90 mmHg衰弱高血压患者的血压目 标可根据患者耐受性个体化设定LDL?C 目标值（主要靶点）下 调 至 <1.4
mmol/L 且 较基线降幅超过50%2年内发生≥2次主要心血管 事 件 者 ， 可 下 调LDL?C 至 <1.0 mmol/
L且 较 基 线 降 幅 超 过50%<1.8 mmol/L 或 降 幅 >30%~50%<1.8 mmol/L<2.6 mmol
/L<3.4 mmol/L非 HDL?C 目标值（次要靶点）<2.2 mmol/L<2.6 mmol/L<3.4 mmol/L<3
.4 mmol/L<4.2 mmol/L注： ASCVD 为动脉粥样硬化性心血管疾病，LDL?C 为低密度脂蛋白胆固醇，PCI为经
皮冠状动脉介入治疗，CABG为冠状动脉旁路移植术,HDL?C 为高密度脂蛋白胆固醇；a ASCVD 中危患者， 若<55 岁， 具
有以下 2个或以上危险因素者， 其心血管疾病余生风险为高危：（1）收缩压≥160 mmHg或舒张压≥100 mmHg，（2）非 H
DL?C≥5.2 mmol/L，（3）HDL?C<1.0 mmol/L，（4）体重指数≥28 kg/m 2 ，（5）吸烟； b 其
他危险因素包括: （1）年龄≥45/55岁（男性/女性），（2）吸烟，（3）HDL?C<1.0 mmol/L，（4）体重指数≥28
kg/m 2 ，（5）早发缺血性心血管疾病家族史； 1 mmHg=0.133 kPa· · 558中华心血管病杂志 2021 年
6 月 第 49 卷第 6 期 Chin J Cardiol, June 2021, Vol. 49, No. 6心血管疾病高风险
患者：（1）收缩压≥160 mmHg或舒张压≥100 mmHg；（2） 非 HDL?C≥5.2 mmol/L；（3）HDL?C<1
.0 mmol/L；（4） 体重指数≥28 kg/m 2 ；（5） 吸烟。 此外， ASCVD 相关影像学检查能较好地反映患者动脉
粥样硬化负荷［45?46］ ，并预测未来ASCVD事件。 参考 2018 年美国 AHA/ACC 血脂防治指南［40］和 2020
年中国心血管病一级预防指南［42］ ， 冠脉钙化积分>100 AU 或 B 超提示存在颈动脉或股动脉斑块， 可作为心血管疾病风险
增强因素， 以协助制定中危ASCVD患者他汀类药物治疗策略。高血压患者的血压及血脂管理建议高血压患者治疗的目 的不仅是降低血压水平
，更重要的是改善心脑血管和肾脏的结构和功能，延长寿命。 因此， 高血压患者须定期检测血脂谱， 高血压伴血脂异常者需同时进行血压和血
脂的长期管理，以预防ASCVD的发生和进展。一、生活方式干预健康的生活方式能预防或延迟心血管疾病的发生、发展［47］ ，因此对于高
血压合并血脂异常的患者，不论是否启动药物治疗，均应倡导健康的生活方式（表4）。二、血压管理1. 降压目 标值： 一般高血压患者降压
目 标值为 <130/80 mmHg， ≥75 岁 的 老年患 者可 考虑 为 <140/90 mmHg， 衰弱高血压患者的降压目
标值需根据其耐受性个体化设定（表3）。2. 降压药物选择：（1）肾素-血管紧张素系统拮抗剂， ACEI和血管紧张素Ⅱ 受体阻滞剂
（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂和 β 受体阻滞剂均为一线降压药物。（2）ACEI、ARB 及 CCB 在高血压合并血脂
异常患者中应用是安全、合适的。 动脉粥样硬化过程中存在肾素?血管紧张素?醛固酮系统激活，足量 ACEI或 ARB 能够有效控制血压
， 并延缓和逆转血管和心脏重构， 对心脏和血管具有保护作用。CCB 不仅可有效降压，还具有直接的抗动脉粥样硬化的作用。（3）噻嗪类
利尿剂可有效降压。 虽然利尿剂可能影响脂代谢，但小剂量噻嗪类利尿剂对脂质代谢影响较小。 研究提示，高血压合并血脂异常患者采用噻嗪类
降压药物不会增加心血管疾病事件。 ALLHAT研究显示，利尿剂（氯噻酮）组患者心血管疾病事件发生率与赖诺普利组、氨氯地平组相当 ［
48］ 。 因此， 当血脂异常患者血压不达标时， 仍可选择小剂量噻嗪类利尿剂与其他降压药物联合应用。（4）β受体阻滞剂是经典降压药
物。 传统β受体阻滞剂可能影响血脂代谢，但新型有扩血管作用的β 受体阻滞剂（如卡维地洛、拉贝 洛尔、阿罗洛尔、奈必洛尔）对代谢的影
响是中性的 ［49］ 。3. 降压 策 略：（1） SBP≥160 mmHg 和/或 DBP≥100 mmHg者，应立即启动降压药
物治疗，可起始联合使用降压药物。（2）血压在140~160/90~100 mmHg者，若伴ASCVD史，应立即开始降压药物治疗。（
3）血压在140~160/90~100 mmHg而无ASCVD者，应进行危险评估（表 3）， 高危者建议立即开始降压药物治疗；中危
或低危者可采取家庭自 测血压和动态血压监测密切随访4周，并结合患者临床症状及意愿，宜尽早启动降压药物治疗。（4）应在4~12周内将
血压逐步降至目标水平。（5）接受降压药物治疗后，应长期维持血压达标。三、血脂管理1. 血脂管理的靶点： LDL?C 是首要干预靶点
。非 HDL?C 能反映机体含载脂蛋白（Apo）B脂蛋白总表4 生活方式干预的主要内容项目严格戒烟控制体重限盐、健康膳食饮酒规律运
动减轻精神压力睡眠主要内容吸烟是重要的心血管疾病危险因素，严格戒烟有利于预防动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、提高高密度脂蛋
白胆固醇水平，应避免二手烟暴露控制体重指数（<24 kg/m 2 ），腹型肥胖者更应积极控制，中国人群腹围标准为<90/85 cm
（男性/女性）限制食盐摄入量（<5 g/d），减少高盐食品的摄入（包括腌制品、酱油、速食和高盐半成品）碳水化合物摄入供给适当控制在
每日 能量的50%~55%，多食谷物、水果、蔬菜，增加膳食纤维的摄入用不饱和脂肪酸（橄榄油等）代替饱和脂肪酸（动物脂肪及部分植物脂
肪，如椰子油）增加富含镁、钙、钾食物（坚果、瓜子、豆荚类）的摄入不建议饮酒中等强度有氧运动（走路、慢跑、自 行车、瑜伽、游泳、广场
舞等），每周 5~7 次，每次30 min建议通过各种途径减轻精神压力保持充足的睡眠时间专家共识高血压患者降压达标（ <130/8
0 mmHg）是长期 获益的 基础 。 同 时， 对 LDL-C 水平 超过相应ASCVD 危险级别 靶目 标值者， 均 需进行降
脂治疗。 对ASCVD高危以上级别的高血压患者，应立即同 时启动降压和降脂治疗， 尽早实现血压和血脂双达标，并长期维持。 联合药物
治疗（优选单片固定复方制剂），更有利于提高患者依从性。 生活方式干预须贯穿患者终生。· · 559中华心血管病杂志 2021 年6
月 第 49 卷第 6 期 Chin J Cardiol, June 2021, Vol. 49, No. 6负荷， 若 LDL
?C 已达标， 非 HDL?C 可作为次要治疗靶点。 TG对心血管事件的影响至今仍在探索中，除非 TG严重升高（≥5.6 mmol
/L）， 为降低急性胰腺炎风险，可以首选降低 TG药物。 脂蛋白（a）水平与ASCVD 发 病 具 有 一 定 相 关 性 ， 但
其 能 否 作 为ASCVD风险干预的靶点，尚待更多研究证实［50］ 。2. 调脂目 标： 结合血压及其他心血管疾病危险因素，
对不同 ASCVD 危险分层的高血压患者， 按2019 年中国胆固醇教育计划调脂治疗降低心血管事件专家建议［43］ 、2020 年
中国心血管病一级预防指南［42］ 以及 2020年超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患 者血脂管理中 国 专家共识［44］ ， 设定不
同LDL?C 目 标值（表 3）。 对超过相应 ASCVD 危险等级对应 LDL?C 靶目 标水平的高血压患者，均需进行调脂治疗。
对超高危 ASCVD 的高血压患者， 建议在积极控制血压基础上积极降低LDL?C水平。3. 降脂药物的选择：（1）他汀类药物：
他汀类药物为降胆固醇治疗的首选药物，初始治疗可选择中等强度他汀类药物，包括阿托伐他汀10~20 mg/d、瑞舒伐他汀 5~10 m
g/d、氟伐他汀 80 mg/d、普伐他汀40 mg/d、辛伐他汀 20~40 mg/d、匹伐他汀 2~4 mg/d。治疗 4~6
周后复查血脂， LDL?C 达到相应目 标值则继续维持长期治疗。（2）依折麦布（胆固醇吸收抑制剂）：中等强度他汀类药物治疗后LDL
?C不能达标者可加用依折麦布。 依折麦布常用剂量为 10 mg/d。（3）PCSK9 抑制剂： 最大耐受剂量他汀/依折麦布治疗后
LDL?C 仍不达标的急性冠脉综合征患者，可联用 PCSK9 抑制剂。 联合降脂治疗能够提高 LDL?C达标率， 降低 ASCVD
事件再发率。 目 前已有 2 款PCSK9抑制剂在我国上市，即依洛尤单抗注射型针剂（140 mg 皮下注射每 2 周 1 次，
或 420 mg 皮下注射每月 1 次） 和阿利西尤单抗（75 mg 皮下注射每2 周 1 次， 如需进一步降低 LDL?C 则可
调整至最大剂量， 即 150 mg 每 2 周 1 次）。（4）二十碳五烯酸乙酯（IPE，高纯度鱼油制剂）：大剂量IPE（2 g/
次，每日2次）治疗后， TG水平及心血管事件发生率可有一定程度的降低。 但已发表的有关鱼油治疗的研究，并没有显示出 一致的心血管事
件风险降低的结果［51］ 。（5）血脂康胶囊： 血脂康胶囊为红曲提取物，临床研究证实其对血脂各组份下降幅度与起始剂量 普 伐 他
汀 或 辛 伐 他 汀 的 降 脂 幅 度 相 近［52］。CCSPS研究表明，血脂康在冠心病二级预防中能明显减少心血管事件和降低
死亡率［36］ 。 血脂康的常用剂量为 0.6 g/次，每日 2次。4.高血压患者降脂治疗策略：（1）ASCVD超高危的高血压患者
：推荐起始即采用他汀联合非他汀类降脂药物治疗，以确保LDL?C<1.4 mmol/L且较基线降幅≥50%。 LDL?C 基线值较高
、降脂治疗不能达目标值者，建议LDL?C 降幅在50%以上。 起始即采用他汀+依折麦布，4~6周后LDL?C不达标者，可采用他汀+
依折麦布+PCSK9抑制剂。 预计他汀+依折麦布不能达标者，可直接采取他汀+PCSK9抑制剂治疗。 对他汀不能耐受的患者，可直接采
用PCSK9抑制剂或加用依折麦布。（2）ASCVD极高危/高危的高血压患者：立即启动中等强度他汀治疗。 对他汀治疗后 LDL?C
不达标者，可加用依折麦布。 对他汀+依折麦布联合治疗仍不能达标者，可考虑加用 PCSK9抑制剂治疗。 若患者未用他汀类药物，且LD
L?C已经达标的患者，仍建议启动他汀治疗，以进一步降低30%~40%的 LDL?C水平。 不能耐受他汀者，可考虑采用PCSK9抑制
剂进行治疗。（3）ASCVD 中危的高血压患者： 若 LDL?C≥2.6 mmol/L，在生活方式干预基础上可考虑启动中等强度他汀
治疗。 他汀治疗LDL?C 不达标者，可考虑他 汀 + 依 折 麦 布 治 疗 。 若 年 龄 <55 岁 、 LDL?C<2.6
mmol/L，进行余生ASCVD风险评估，对高危者应启动他汀治疗。（4）ASCVD低危的高血压患者：非药物（生活方式）干预3~6
个月 ，如LDL?C在目标水平以下，可继续进行非药物干预，之后每6个月 ~1 年复查1 次血脂。 非药物治疗后LDL?C不能达标者
，可考虑加用中等强度他汀类药物进行治疗。5. 联合药物治疗： 降脂治疗同时建议积极将血压控制在<130/80 mmHg， ≥75
岁的老年患者血压控制在<140/90 mmHg。对血压≥160/100 mmHg、高于目标值20/10 mmHg的高危患者，或单药
治疗未达标的高血压患者，可采用联合降压药物治疗。 对中等强度他汀类药物治疗不能达标的各危险分层的 ASCVD患者，可联合应用依折麦
布和 PCSK9 抑制剂。 联合药物治疗包括自由联合或复方制剂（single?pill combination， SPC）治疗，均可显著提高降血压和LDL?C的达标率。SPC 治疗有助于提高患者治疗依从性［53］ 。 SPC种类包括：（1）不同种类高血压药物组成的 SPC： 最常见的是 ACEI/ARB+CCB、ACEI/ARB+利尿剂。（2）不同种类调脂药物组成的 SPC： 他汀类药物+依折麦布。（3）降压+调脂药物 SPC： CCB+他汀类药物、ACEI+他汀类药物。 联合药物治疗还能减少不良反应。 如 ACEI/ARB 可能使血钾水平轻度上升， 能抵消噻嗪类利尿剂的低血钾等不良反应。 但是联· · 560中华心血管病杂志 2021 年6 月 第 49 卷第 6 期 Chin J Cardiol, June 2021, Vol. 49, No. 6合药物治疗时， 需注意药物的相互作用， 如大部分他 汀 类 药 物 在 体 内 通 过 细 胞 色 素 P450 酶 的CYP3A4代谢， 氨氯地平可抑制 CYP3A4， 可能使他汀的血药浓度升高， 肌病发生风险升高， 因此他汀与氨氯地平合用时，宜采用中等强度剂量。 氨氯地平与阿托伐他汀（10~20 mg）组成的 SPC， 临床应用安 全性较好。 临 床常用 的 ACEI/ARB 较少通过P450酶CYP3A4代谢，其与他汀类药物合用无互相影响。四、高血压患者血压联合血脂管理的建议所有高血压患者， 均需尽早进行血脂等各项ASCVD 危险因 素筛查， 评估个体 ASCVD 危险分层，确定降压和降脂目标值。无论是否采用药物治疗，均应重视生活方式干预，提倡为患者制定个体化指导建议。所有 ASCVD 高危、极高危和超高危的高血压患者，均须立即同时启动降压联合降LDL?C 药物治疗，及早实现血压和血脂双达标，并长期维持。中危 ASCVD 的高血压患者， 若<55 岁， 需进行余生心血管风险评估， 对余生 ASCVD 高危或伴LDL?C≥2.6 mmol/L者， 在生活方式干预的同时可考虑启动降LDL?C 药物治疗。只有提高高血压患者降压联合降脂长期治疗的依从性，才能获得ASCVD防控的最大效益。总之，高血压患者是中国最大的慢性心血管疾病人群，为改变我国心血管疾病死亡率居高不下的现状， 需从预防开始， 全面管理高血压患者的各种危险因素，着重提高高血压患者的血压控制达标率和降脂治疗达标率。 从院内管理延伸到院外随访管理， 尽力培养和提高全科医师的高血压管理理念，逐步建立和健全一个以全科医师为主体的心血管疾病防治网络。 |
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