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京港感染论坛 多学科合作，构建诊断管理体系
▼ C 针对耳念珠菌潜在的院内传播，如何处置？ C.1组建一个多学科的防控小组 处理耳念珠菌的潜在传播极具挑战，需要跨学科协作。因此，建议组织一个跨机构/领域/专业的防控小组，至少包括以下机构/领域/专业：（i）受影响组织单位的代表，（ii）医院卫生部门，（iii）微生物学实验室，（iv）设施/清洁服务部门，（v）受影响机构的管理层。NRZMyk（德国侵袭性真菌感染参考中心）可参与防控小组并提供建议、支持。防控小组应共同协调实施C.2-C.9中推荐的行动，并建立内外部沟通机制。首先必须重视与公共卫生部门的沟通，另外，与新闻媒体的沟通也非常重要。 C.2 建立包含诊断实验室在内的耳念珠菌筛查流程，实验室应使用显色培养基以便捷地检测耳念珠菌 应建立明确的筛查样本提交至诊断实验室的工作流程。常规的真菌显色培养基不能可靠地识别耳念珠菌。有报道称耳念珠菌可显示不同的颜色，并且有的菌落可较长时间内不显色[7]。因此，在暴发情况下，应该使用特殊的显色培养基，如Chromagar TM Candida Plus进行筛查和培养检测（图2）。耳念珠菌疑似菌落在该显色培养基上呈现为浅蓝色，正面有蓝色边缘，背面有蓝底。可以直接从该培养基上挑取菌落至MALDI-TOF MS鉴定。 C.3受影响的医疗机构暂停接收新患者 在明确耳念珠菌院内传播范围和可能的传播途径之前，该医疗机构不应再接收任何新患者。另外，耳念珠菌定植或感染的患者必须隔离在病房的单独区域（见C.4）。也就是说，在所有耳念珠菌患者出院之前，停止接收新患者。 宁按：这一条要求严格。国内因为耳念珠菌耐药性弱于国外，是否落实、落实的程度、落实的方式等，需要进一步明确。 C.4在受影响的医疗机构内，为耳念珠菌定植/感染患者和未感染患者设定分开的区域 通常应单独安置感染耳念珠菌的患者。应尽量将感染患者与未感染患者隔开一定距离。患者相关的设备（超声、气管切开装置等）应分别用于感染/定植与未感染的患者。尽量单次使用或使用一次性设备。在床旁设备（例如超声）上应使用一次性保护措施。那些无法避免共同使用的医疗设备（例如X线检查、ECG设备、物理治疗设备等），必须根据制造商的说明书并遵守正确的暴露时间，在使用前和使用后，用耳念珠菌活性消毒剂进行彻底消毒。 使用适当的消毒剂对接触患者的房间和其他区域进行终末清洁和消毒。应严格避免使用基于季铵盐的消毒剂（请参见C.7）。 C.5 筛查受影响医疗机构中的所有患者是否有耳念珠菌 当出现潜在传播风险时，应立即筛查该医疗机构内所有患者。采样方式参照B.3。此外，根据临床情况，可以考虑从其他典型的定植部位采样，如创口、外耳道、直肠或阴道。在第一周内进行两次初步筛查（发现当天；4天后），后续跟踪一周一次。 还应筛查此期间在该医疗机构就诊并出院或转移的患者，那些近期经常来就诊的患者也需要筛查。到目前为止，没有数据来明确筛查或追踪患者的相关时间期限。理想情况下，筛查工作应从第一个感染患者进入该医疗机构的时候开始。如果无法做到这一点，建议以发现第二例的日期至少前推7天为筛查的时间范围起点。 C.6针对医疗机构内效果欠佳的消毒剂开展检查并整顿 表面消毒不应使用基于季铵盐的消毒剂，数据表明它没有对耳念珠菌（及其他念珠菌）的消毒效果。而同时含有乙醇和季铵盐的消毒剂效果良好 [46-50]。如果有疑虑，应选择基于乙醇的消毒剂。重症监护病房和携带/感染耳念珠菌的患者所在的普通病房，应每天消毒清洁。推荐使用基于过氧乙酸或酒精（用于较小的物表）的消毒剂。需重视经常接触的表面，如患者桌子、床头柜、床栏等。应由已认证且有经验的清洁人员（如受过培训的消毒人员）实施消毒，且应密切监督此项工作。 C.7 分析可能的传播途径 应立即对工作流程和患者病历进行周密的分析，确定可能的传播途径。基于以上发现，环境和患者筛查可用于确认疑似的传播途径。如果未能确认，可以考虑进行病例对照/队列研究。为了确保对可能的传播途径进行有针对性的追溯，首先应检查与受影响患者直接关联的医疗设备、医疗器械和检查方法是否能传播耳念珠菌。如：(1)患者日常使用的医疗设备(如血压袖带、sandbags和其他辅助工具)；(2)直接接触患者的医疗设备，包括支气管镜、喉镜、关节镜和膀胱镜等；(3)气管切开和其他外科手术、紧急事件等医疗干预操作。 迄今为止，为分析可能的传播途径而进行的广泛环境筛查或PCR检测，其可靠性尚待商榷。因此，仅应针对具体问题考虑环境筛查。在过去的事件中，筛查员工并没有对控制或检测暴发做出实质性贡献。例如，在伦敦的皇家布莱顿医院进行流行病控制的期间，258名员工进行了筛查，每个人都采了五个拭子（手部、鼻部、腋窝、腹股沟和喉部）。结果仅发现了一个临时携带者（鼻拭子阳性，其他阴性）。但根据流行病学调查，该携带者仅与一名患者有过接触，不是传播源头。因此，不建议对医务人员进行广泛的筛查。 宁按：员工筛查，需要进一步的证据来确定其必要性。 C.8. 对曾经感染或定植的患者，实施严格的解除隔离规则 耳念珠菌的定植可持续很长时间，CDC描述了超过1年的定植情况(https://www./fungal/candida-auris/health-professionals.html)。因此，应该限制性地解除隔离，培养阳性3个月内不考虑解除。在抗真菌药物或局部消毒治疗期间不应当解除隔离，停止治疗7天后方可以进行筛查，应至少相隔一周，取两套拭子(“双侧腋窝、双侧腹股沟及最后一次定植的任何部位”为一套)，且培养阴性才考虑解除。此外，建议使用PCR方法检测第二套拭子以提高灵敏度。请参照已描述并验证的几种可行的PCR方案[51-54]。和其他常见的多重耐药菌株一样，再次进入医疗机构之前需进行筛查。 宁按：这一段最后一句，其实透露出国际上对耐药菌控制的一个侧面。国内还没有讨论和实行。 C.9 对已证实存在耳念珠菌传播的医疗机构，进行长期监测 耳念珠菌的暴发往往持续时间很长，新的病例可能会在几周或几个月内持续出现。即使没有新的病例，仍然建议受影响的医疗机构的患者每周至少一次混合腹股沟和腋窝拭子检测（仅限培养），最后一个阳性患者出院后，至少连续3个月进行检测。此外，对于使用尿管的患者，建议每周检测一次尿液，因为德国的病例中，导尿管经常有定植。此外，直肠拭子可增加筛查灵敏度。特定的显色培养基对筛查很有帮助（图2）。在同一时期（至少三个月），建议对受影响的病房、医疗机构所有临床用品分离出的酵母样真菌，都鉴定到物种水平。 ▼ 结 论： 耳念珠菌是全球医疗保健的潜在威胁。目前已有多个暴发案例。对这种新的病原体已开始系统性分析，以揭示它的特殊性和最佳控制措施，但大多数甚至全部临床干预措施的可靠性缺乏实质性证据。根据处置该菌真实传播事件的实际经验，我们编制了这些临床处置建议，以应对以后可能出现的耳念珠菌传播风险。
张 兴 武汉市第四医院检验科，主要从事临床微生物检验工作，中国医疗保健国际交流促进会临床微生物学分会委员，擅长科研绘图及数据处理，发表文章多篇。
陈 雨 医学学士，就职于贵州省纳雍县人民医院检验科，从事临床微生物工作6年。
宁永忠 医学硕士、主任技师、从事临床细菌学、真菌学工作19年，目前就职于清华大学附属垂杨柳医院。有社会任职，如中国医疗保健国际交流促进会临床微生物学分会（CPAM-CMI）常委、中华医学会检验分会学组委员、中华医学会微免分会学组委员等；主编书籍，如《感染性疾病的理念》（2022年第二版）、《微生物学临床一线难题释疑》（2022年出版）、《感染性疾病的微生物学》；参编参译书籍，如人卫《临床微生物学检验》，美国《临床微生物学手册》第11版和12版；有SCI论文和核心期刊；参与撰写国内专家共识和行标；致力于临床微生物学和感染性疾病学知识的普及。 END 翻译｜张兴（武汉市第四医院）、陈雨（贵州省纳雍县人民医院）、宁永忠（北京市垂杨柳医院） 审校｜吴惠妃（中山市中医院）、鲁炳怀（中日友好医院） |
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