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芍药甘草附子汤 59．大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈。 60．下之后，复发汗，必振寒，脉微细。所以然者，以内外俱虚故也。 第59条、第60条，在干姜附子汤条文当中都提到过。这两条条文理解起来都比较简单，都是大下之后，再加上复发汗的错误治疗，导致津液不足，津液是阳气之载体，津液虚，就会阳气虚，亡津液就是亡阳。主要表现为小便不利（小便难）、振寒（恶寒）、脉微细。小便不利、必振寒，与第20条的桂枝加附子汤的恶风、小便难，病机类似，都是损伤津液阳气的表现。 20．太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。 所以然者，以内外俱虚故也。怎么办？辨阴阳，最终落实在辨虚实，阳证的时候正气不虚，所以三阳证的治疗侧重于汗吐下三法祛邪，三阴证治疗侧重于扶正或扶正祛邪。勿治之就是不要再错误治疗了，得小便利，必自愈。小便利说明津液恢复了，自然就疾病向愈了。 如果津液阳气损伤不重，可等待机体功能自我恢复，如果津液阳气虚弱明显，就需要用上一些温阳的药物来帮助机体，比如四逆汤类方证治疗，温阳生津液。 68．发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之。 芍药 甘草各三两，炙 附子一枚，炮，去皮，破八片 右三味，以水五升，煮取一升五合，去滓，分温三服。疑非仲景方。 发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，和第70条是一个意思。往往是过汗、大汗、不正确的发汗，损伤了阳气津液，陷入于阴证，表现为阴证的恶寒的状态，称之为虚故也。 70．发汗后，恶寒者，虚故也。不恶寒，但热者，实也。当和胃气，与调胃承气汤。 芍药甘草附子汤的病机，也是一样的。发汗，病不解。用发汗来治疗，说明存在表证，为何病不解？原因比较多，如外邪里饮，不是单纯表证，单纯发汗是不解的，如第28条桂枝去桂加茯苓白术汤是外邪里饮，就是发汗服桂枝汤而病不解。 28．服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。 桂枝汤方后注说：遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流离，病必不除。第68条存在表证，但发汗力度过大，导致汗出过多，如水流离，津液阳气损伤了。用芍药甘草附子汤来反推，芍药甘草养津液，附子甘草辛甘化阳，属于阴阳两虚。最大的可能，就是发汗力度过大，损伤津液和阳气，一方面可能是表证解决了，但津液阳气损伤的明显，用芍药甘草附子汤温阳养阴生津液。条文只是说恶寒，没有提到四逆、脉微细等情况，说明尚未达到四逆汤证的情况，这也是不用干姜，用芍药替代干姜的意思。可以这么理解，津液虚、阳气虚的时候，急迫则温阳救逆，不急迫的阴阳双补，如本方。 发汗病不解，恶寒者，虚故也。陷入于阴证。存在以下可能。1、如果表证依然存在，就是少阴病，用桂枝加附子汤方证；2、表证已解，那就是太阴病，津液阳气虚损尚可，可静养，待阳气津液恢复，如59条的勿治之，得小便利，必自愈。3、无论表证已解或未解，只要处于亡津液亡阳气，舍表救里，四逆汤治疗。4、表证已解，津液虚损较四逆汤轻，可用芍药甘草酸甘化阴、附子甘草辛甘化阳，用芍药甘草附子汤。芍药甘草汤是养津液的代表方，合入附子，就是阴阳双补的代表方。把芍药甘草附子汤的芍药换成干姜，就是四逆汤。 附子汤（2条） 304．少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。 附子二枚，炮，去皮，破八片 茯苓三两 人参二两 白术四两 芍药三两 右五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。 305．少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。 附子汤，我们常常把它和真武汤一起来作为对比来学习。附子汤的两个条文是304条和305条。少阴病，病位在表的阴证，治法是温阳发汗解表，比如用麻黄附子甘草汤或桂枝加附子汤，但是为什么本条，也是刚得少阴病，为何不解表呢？ 以方测证来看，附子汤是温阳益气养津液的，没有解表发汗作用，所以是属于太阴病的方证。其实更多的在于条文说的口中和、其背恶寒者， 口中和，就是没有口干没有口苦，口中无所苦的意思。口渴是阳证，不渴就是阴证。临床中，也常把口中和当做阴证的症状表现。 其背恶寒者，我们比较重视恶寒。四逆汤的四逆是手足寒，手足是离胸腹最远的位置，所以说厥深者寒亦深，厥冷过肘膝更重。但胸腹我们也常关注，如温经汤的妇人少腹寒，临床上发现，宫寒的女性患者，多有小腹凉的症状。胸腹为阴，后背为阳，如果后背出现了恶寒，也说明人阳虚的症状相对比较重。脉沉也更多突出的是一个脉沉细弱无力的状态。 我们把两个条文合在一起，看做仲景的一个医案。 少阴病，得之一二日，身体痛，手足寒，骨节痛，口中和，其背恶寒者，脉沉者，当灸之，附子汤主之。 四诊信息：少阴病，得之一二日，身体痛，手足寒，骨节痛，口中和，其背恶寒者，脉沉。 辨病位：身体痛，骨节痛，属于表证。 辨病性：手足寒，口中和，其背恶寒者，脉沉，阴证。阴寒重证。 诊断：少阴病 治法：虽然少阴病得之一二日，应当温阳解表发汗，但阳虚更重，不能发汗更伤阳气津液，虽然没有出现下利等里证表现，但仿照舍表救里的意思，护阳气护津液，单纯温阳益气生津液。 方证：附子汤 附子汤条文，属于少阴病，表证未解，虽然没有出现下利清谷等里证表现，但阳虚、津液损伤明显，突出表现为其背恶寒、脉沉，即使是少阴病得之一二日，我们也不解表，从温阳的角度，用附子汤温阳益气生津液来治疗。因此，实际上我们把附子汤归属为太阴病范畴。 附子汤的方药组成：附子二枚，炮，去皮，破八片 茯苓三两 人参二两 白术四两 芍药三两 附子汤方有附子、人参、茯苓，可以认为是茯苓四逆汤去了干姜、甘草。 附子汤方有芍药、附子，也可以认为是芍药甘草附子汤去了甘草。 不用甘草，说明病情相对急迫一些，避免甘草的甘缓。 附子温阳，人参益气，芍药养阴。加了白术和茯苓，说明还存在水饮的问题。为什么加芍药呢？芍药甘草附子汤也提到了，存在着津液不足的这么一个情况，所以是三者的情况，既有阳虚津虚又有水饮，阳虚怎么造成的，那可能是发汗，下之后，损伤津液阳气，陷入阴证，所以是三方面的矛盾，阳虚，津虚，同时又有水饮内停的复杂病机。 在第174条桂枝附子汤、去桂加白术汤，方后注曰：三服都尽，其人如冒状，勿怪。此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳， 以附子、术，并走皮内，逐水气未得除。恰恰说明了白术是用来逐水气的，所以附子汤的白术、茯苓用来逐水气、祛饮的。附子汤方中有人参、白术、茯苓，再加甘草就是后世的四君子汤，但本方中不能单纯的理解为人参、白术、茯苓益气健脾，而是侧重于逐水气。附子汤类似于附子理中汤，附子理中汤往往存在下利的情况，下利就是寒性水饮的一个表现。 艾灸也是中医的治疗办法，针灸，其实就是针刺和艾灸，是两个治疗方法。艾灸一方面利用艾叶的本身的温热性质，再加上点燃之后的温热来治疗，起到温阳散寒的作用，因此常常用来治疗阴证，不能用于阳证。在表证的时候，我们更多还是希望能够由内而外的发汗。用艾灸的办法，虽然也能够出汗，但还是类似于以火攻之，我们在表证篇的时候曾经讲过这个问题。所以表证一般也不用艾灸。从六经来看，太阴病更适合艾灸。附子理中汤、附子汤都是太阴病方证，二方都是以附子、人参、白术为基础，前者侧重于温阳益气，加了干姜甘草，后者侧重于利水、养阴，加了茯苓、芍药。 附子汤方证，阳虚、阴寒更加明显，在药物治疗的同时，也可以配合上艾灸来温阳，简便易行可操作。 总之，少阴病表证存在，但由于阳气比较虚，阴寒更重，虽然没有里证的下利清谷，但存在津液损伤急迫的病机，仿照舍表救里的治疗思路，先不解表，单纯温阳益气生津液。待阳气恢复之后，再从少阴病论治。 真武汤（2条） 82．太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。 316．少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。 茯苓三两 芍药三两 白术二两 生姜三两，切 附子一枚，炮，去皮，破八片 右五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。若咳者，加五味子半升，细辛一两，干姜一两；若小便利者，去茯苓；若下利者，去芍药，加干姜二两；若呕者，去附子，加生姜，足前为半斤。 上述三方芍药甘草附子汤、附子汤、真武汤，都有附子+芍药的配伍。通过上述三方都有附子和芍药的配伍来看，都有阴阳双补的意思。 真武汤是一个阳虚水饮，也被后世称之为阳虚水泛，为什么还要用到芍药呢？其实呢，就是从芍药甘草附子汤的角度来看，应该还是存在有津液不足的情况，所以真武汤、附子汤，都存在阳虚、津虚和水饮内停的情况。附子汤阳虚的程度更重，所以要舍表，救津液阳气，而真武汤的阳虚的程度相对还行，所以表里双解，用生姜、附子温阳发汗，来治疗少阴表证。附子汤阳气津液损伤的程度更重，所以连生姜也不用了。加入了人参，增强益气健胃生津液，这是二方的鉴别。 从条文来看，第82条，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，都是水饮所致，水饮凌心则悸，射肺则咳，水饮波及于胃则心下悸，水饮上逆则头眩、振振欲擗地。因此实际上是一个表里合病，外邪里饮的情况。所以发汗、汗出不解。在讲小青龙汤的时候，提出外邪里饮一定要表里双解，否则单纯解表，不但表不解，仍发热，同时激动里饮，变证百出，如本条。 而且发汗也伤了阳气，陷入于阴证，就形成了阴证的外邪里饮，即少阴太阴合病，用真武汤来温阳解表，兼以温阳化饮。 第316条，少阴病，病位在表的阴证，出现了腹痛、小便不利、自下利，合并了一个里证太阴病水饮，这也是一个少阴太阴合病、外邪里饮的情况。水饮的症状复杂，水饮射肺则咳，影响到二便则大小便异常，波及到胃则呕。用真武汤来表里双解，治疗阴证的外邪里饮，即少阴太阴合病的外邪里饮。 其人或咳……真武汤主之。原来真武汤也能够治疗咳嗽。为什么呢？ 因为本条咳嗽的病机是水饮所致，真武汤只是温阳化饮，水饮祛了，自然就不咳嗽了，所以用真武汤是不治咳而咳自止，临床上我们要关注于症状背后的病机，也就是辨证，辨证论治即可，而不是根据症状去加所谓的专科用药。不能说因为有咳嗽，我们就加上一些止咳的药物，而是要找到咳嗽背后的病机，要辨证去论治。 在表证篇的时候，提到过伤寒论中具有发汗作用的药物，分别是麻黄、桂枝、葛根、生姜、葱白。生姜除了温胃化饮降逆止呕，别忘了生姜的解表发汗作用。因此真武汤生姜、附子温阳解表治疗少阴，白术、茯苓、附子温阳化饮治疗太阴水饮，芍药、附子温阳养阴，所以真武汤是少阴太阴合病。 理解了生姜的发汗解表，就不难理解第28条桂枝去桂加茯苓白术汤方证，为何去桂？因为已经服桂枝汤、或下之，伤了津液阳气，不应该再发汗。所以去了桂枝。但表证依然存在，所以用生姜来微微发汗解表而不伤津液。因此第28条桂枝去桂加茯苓白术汤方证不是去芍，而是去桂。 28．服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。 附子汤阳虚程度更重，侧重于补，不解表。真武汤阳虚相对轻，水饮更重，存在表证（水泛在表、四肢水肿）。真武汤有解表作用，温阳解表兼以温阳化饮。 实际上，上述三方，都是太阴病阳虚，兼有阴虚，但并未出现下利清谷、四肢厥逆、脉微细欲绝的急迫情况，所以阳虚相对于四逆汤为轻，并不是十分急迫，可用芍药甘草附子汤阴阳双补、可用附子汤温阳益气养津液利水、可用真武汤表里双解。但一旦出现了四肢厥逆、脉微细欲绝的急迫情况，还是要以存阳气为核心，单刀直入，用四逆汤回阳救逆。 黄伟毅 田东县中医医院肾病风湿病内分泌科主任 副主任医师， 中共党员，在职研究生，学士学位。2006年毕业于广西中医学院（现为广西中医药大学），第七批全国名老中医药专家李振东学术经验继承人，广西第一批（中）壮医优秀临床人才； 师从全国基层老中医药专家李振东副主任医师； 师从全国名中医庞国明教授； 师从广西钦州市名中医、胡希恕经方医钦州传承基地负责人林佳明副主任医师。 2021年加入首都医科大学附属北京中医医院马家驹老师线上私塾班学习至今。擅长中西医协同治疗慢性肾脏病、尿毒症及其并发症、糖尿病及其并发症、痛风病及并发症、类风湿性关节炎等本专科疑疑难杂病。崇尚仲景医学，六经八纲辨证，运用经方治疗常见病、多发病如失眠、咳嗽、胃痛、关节疼痛等，善于经方与时方结合治疗疑难杂病，尽己之所能解决患者之病痛，致力于做一代经方传人。
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