|
笔者经常讲肾病第3期（大约是血肌酐150-300μmol/L），因为这是有机会终生不得尿毒症的最后一个时期。就像我们的国歌所言：“中华民族到了最危险的时刻”。一旦越过第3期，肾脏就不是你的了，就成了病魔的了。 3期也是进展较快的一个时期。我曾经提到过来自韩国学者的随访数据：3期约有50%的患者在10年内发生肾功能恶化、进展至尿毒症。 于是这两天有许多肾友问我：
唯一的办法： 提升肾小球滤过率注意：「提升肾小球滤过率」和「降肌酐」是两个不同的概念。 降肌酐要容易很多，比如： 1. 素食，减少肌酐摄入 2. 卧床，限制身体活动，减少肌肉生成的血肌酐； 3. 或是用炭片、尿毒清、肾衰宁等药物，吸附肌酐、从肠道排出。 等等很多方法。 肌酐是通过肾功能排泄的，但这些取巧的降肌酐方式绕开了肾功能，也会对肾功能检验带来干扰。使用这些降肌酐方式时你会发现：肌酐降了点，但肾小球滤过率或是说肾功能没有改善、还会继续衰退。 我们降肌酐，不能绕开肾功能。只有提升肾小球滤过率（代表肾脏过滤血液的速度，评价肾功能的金指标）、让肾脏排泄肌酐等毒素，才能避免尿毒症发生。
如何提升肾小球滤过率？我们来看我国14家医院（包括中医里排名第一的广东省中医院、西医里排名第一的北大一院等等）联合做的试验。 用「优化证治方案」提升肾小球滤过率：《慢性肾小球肾炎CKD3期中医临床证治优化方案的研究：一个多中心双盲双模拟随机对照试验》
这项试验纳入3期肾衰患者475位，以目前慢性肾脏病治疗的基础药物——贝那普利为对照，探究中医药治疗，以及「中医药+贝那普利」这种经过中医药优化的辩证治疗方案的疗效。 该试验有几个难得的优点，所以才分享给肾友们： 优点1：多中心 排除某一家医院“医术通神”、同样的方案到其他医院不顶用的情况。不能你去那家医院显效、我来这家医院用同样的方案却无效了。 优点2：双盲 无论是医生还是患者，都不知道吃的是真药还是安慰剂（中药组方模拟剂）。要知道心理作用有时候是会“显效”的，当患者铁了心认为自己吃了某种“神药”，少数时候还真能靠心理作用改善指标，但其他患者重复应用该神药却无效。所以要排除这种少数的心理作用。 优点3：辨证施治 这类试验多是用“固定方”，方便省钱，但效果差。该试验将475位患者分为4种证型，且治疗过程中随该患者的证候转换组方，尽量做到辨证施治。分型、转换组方在试验中非常繁琐，试验成本也随之水涨船高，好在研究团队扛下来了（有钱任性）。 优点4：纳入的肾病患者均为「陈年顽疾」 我以前说过，肾病不怕重病、就怕久病，重病易治、久病难治。该试验的受试者筛选，不要少年儿童，只要成年人，成年人病史长、难缓解；不要尿蛋白高于2g的患者，排除尿蛋白缓解对肾功能改善带来的额外获益；排除中重度贫血、感染、其他进展快的肾病，因为进展快的肾病恢复也快。该试验挑战了一个肾小球滤过率非常难提升的顽固型肾衰群体。 这些医院很懂怎么加大肾小球滤过率的提升难度，以此提升该试验的价值。有的肾友感觉自己治了好久都不见效果、肾功能越来越差，于是灰心了，其实你的治疗难度，未必超得过这些受试者。 试验约半年（24周），结果如图：
图中： 黄色线是贝那普利西药组 蓝色线是中药治疗组 绿色线是中药+贝那普利的优化方案 可以看到： 1.贝那普利组患者的平均肾小球滤过率降低了1ml/min； 2.纯中药治疗在3个月时滤过率提升了4ml/min，在第6个月时又降了1ml/min，最终提升3ml/min； 3.中药+贝那普利组在3个月时滤过率提升了3ml/min，6个月时又提升了1ml/min，最终提升4ml/min。 那么，贝那普利治疗失败了？ 也不能这么说，毕竟在不治疗的自然状态下，肾小球滤过率每年会下降4-5ml/min，我们应用贝那普利的目的，是减慢肾功能下降速度。贝那普利的目的已经达到了，只是相对于辨证施治，疗效还有提升空间。 由于普利/沙坦类药物会在短时间内压制肾小球滤过率、升高血肌酐，数月后部分患者可恢复一部分肌酐值，所以贝那普利组在3-6个月期间的滤过率有零点几个单位的小幅上升，符合该药物的特性。 而纯中药治疗组，由于没有贝那普利压制肾小球滤过率，前3个月的肾小球滤过率提升幅度最大；而缺少贝那普利的药效，导致后3个月效果乏力。尽管纯中药治疗的药效优于贝那普利，但缺了贝那普利终究是缺了对肾小球出球小动脉的管控，最终还是离最好的效果差了一筹。 中医药+贝那普利的绿色线，由于使用了贝那普利，前3个月的肾小球滤过率提升并不顶尖，但也正是因此而得到了全面、规范的治疗，从而在3个月后取得了最大的长期疗效：肾小球滤过率始终在提升，并在最后超越纯中药组，成为效果最好的方案。
还有一点值得注意：为了研究的标准化、统一性，该试验的中药方做了牺牲：每位患者的中药材使用数量严格限制为3-4味药，不允许添加别的药材。 有时候笔者看到这样的“阉割”药方，心里很不舒服，总想要给它完善一下。但是不行，那样无疑会破坏对照组的统一性、降低试验说服力：你看你是用别的特殊方法才取得疗效的吧？你说明不了这个方案有效吧？ 这也是循证医学时代，中医为了获得证据不得不做出的一种取舍。 所以中药试验和西药试验有一个不同： 中药试验往往低于真实世界的疗效，因为药方必须是统一的、作了“阉割”的； 西药试验往往高于真实世界的疗效，因为单个西药本身就是独立起效，而且受试者管理很严格，出现了不大不小的副作用也要继续坚持用药。真实世界谁管你这个，患者说停就给你把药停了。 总之，今天是想给肾友们、尤其是久治不愈的肾友们一点信心： 治疗难度那么大的400多位肾衰患者，在方案优化受限制的情况下，都能提升肾小球滤过率、拥有更好的肾功能，那咱自己还有啥理由对未来丧失信心呢？ 加油吧肾友们，让肾脏陪伴自己一生平安！ |
|
|
