发现颈动脉斑块都需要吃阿司匹林、他汀吗？斑块会缩小或消失吗？

脑卒中是我国成年人死亡及残疾的首位病因，具有高发病率、高致残率、高死亡率、高复发率及高经济负担的特点。其中，缺血性脑卒中是脑卒中的主要类型，约占70%。研究表明，颈动脉粥样硬化与缺血性卒中密切相关，约18%~25%的卒中是由颈动脉粥样硬化引起。颈动脉粥样硬化主要包括动脉斑块形成、狭窄和闭塞以及颈动脉内中膜增厚。因此，颈动脉粥样硬化的早期诊治对于脑卒中的预防具有重要意义。

一、概述

颈动脉斑块是颈动脉内膜增厚，伴有泡沫细胞、平滑肌细胞、巨噬细胞、脂质核和纤维帽，斑块发展的不同阶段上述成分表现不同。流行病学研究显示，我国约有1/3的成年人有颈动脉斑块。

（图源：太帅图库）

【测量与诊断】

颈总动脉内-中膜厚度（intima-media thickness，IMT）测量：在颈动脉分叉处近心端1.0~1.5 cm处，避开颈动脉斑块，测量内膜前缘到外膜前缘的垂直距离。

• 颈动脉内中膜增厚：颈动脉IMT≥1.0 mm或分叉处IMT≥1.2 mm；

• 颈动脉斑块：颈动脉IMT大于1.5 mm，大于周围正常IMT值至少0.5 mm，或大于周围正常IMT值50%以上，且凸向管腔的局部结构变化。

【分类】

美国心脏协会根据颈动脉粥样硬化斑块内组织学成分的不同将其分为以下8类：

根据斑块的稳定性不同可将斑块分为稳定斑块和易损斑块。

• 稳定斑块：斑块表面光滑、外形规则、斑块回声较强，这类斑块较少引起血栓、堵塞血管。

• 不稳定斑块：斑块表面不光滑、形状不规则、回声低，这类斑块容易破溃并形成血栓，进而堵塞远端血管、引起脑梗等严重后果。

• 混合斑块：斑块特征介于稳定斑块与不稳定斑块之间。

二、危险因素

颈动脉斑块危险因素可分为可改变的危险因素和不可改变的危险因素。

• 可改变的危险因素：吸烟（曾吸烟、当前吸烟者）、糖尿病、高血压、收缩压升高、高密度脂蛋白胆固醇低、肥胖、代谢综合征和同型半胱氨酸升高等；

• 不可改变的危险因素：年龄、男性和家族史。

三、治疗与预防

【治疗】

1.颈动脉内中膜增厚的治疗

《中国头颈部动脉粥样硬化诊治共识》建议：

• 对于颈动脉内中膜增厚患者，无缺血性脑卒中症状，建议控制高血压、糖尿病、血脂异常和吸烟饮酒等相关危险因素（Ⅰ级推荐，A类证据）。如果血脂在正常范围以内，不建议使用他汀类药物治疗（Ⅲ级推荐，D类证据）。

• 对于颈动脉内中膜增厚患者，如果近期发生缺血性脑卒中，建议使用他汀类药物治疗（Ⅱ级推荐，B类证据）。

2.颈动脉斑块的治疗

《中国头颈部动脉粥样硬化诊治共识》建议：颈动脉斑块的治疗以他汀类药物为主。

• 对于颈动脉斑块患者，无缺血性脑卒中症状，建议控制高血压、糖尿病、血脂异常和吸烟、饮酒等相关危险因素。

• 对于颈动脉不稳定性斑块或斑块伴狭窄50%以上者，无缺血性脑卒中症状，无论血脂是否异常，建议使用他汀类药物治疗，使LDL-C控制在1.8mmol/L以下（I级推荐，B类证据）。

• 对于颈动脉斑块伴狭窄50%以下的患者，无缺血性脑卒中症状，血脂在正常范围以内，可根据斑块的稳定性和用药的风险效益比个体化考虑是否选用他汀类药物治疗（III级推荐，D类证据）。

• 对于颈动脉斑块患者，如果近期发生缺血性脑卒中，建议使用他汀类药物治疗，参照《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》（I级推荐，A类证据）。

【预防】

1.健康的生活方式

• 合理饮食

饮食结构合理，多吃新鲜的蔬菜水果，减少高热量、高脂及高糖食物，使体重控制在正常水平范围内。

• 适量运动，减少静坐

运动可预防动脉粥样硬化，而缺乏运动及久坐均会增加动脉硬化及心血管事件的发生风险。研究发现，体力活动时间越长及强度越高，静坐时间越少，斑块内出血发生率越低，颈动脉斑块的稳定性将越好。应听取医生建议，选择适合的运动，制定个体化的运动计划，适量适度地进行活动，不可超越自身承受能力。

• 戒烟限酒

• 治疗基础疾病

高血压及糖尿病是动脉粥样硬化斑块形成的重要危险因素。高血压及糖尿病患者应合理控制血压及血糖，遵医嘱按时服用药物，不可随意停药。

2.加强早期筛查

颈动脉超声检查是评价全身动脉硬化的一个'窗口'，《中国健康体检人群颈动脉超声检查规范》建议以下重点人群应加强筛查：

• 高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、脑卒中和糖尿病风险人群；吸烟、超重、肥胖等高风险人群；

• 心血管综合风险评估为中度风险以上人群；

• 其他中年及中年以上适宜人群。

3.药物治疗

他汀类药物：

他汀是治疗颈动脉斑块的基石，主要用于专门减少胆固醇合成，同时可以有效降低炎性生物标志物如 CRP 的水平，而不依赖于降低胆固醇水平。

他汀类药物的抗炎作用可能部分是通过其降脂作用实现的，但有大量证据表明他汀类药物对参与动脉粥样硬化斑块发展和破裂的细胞具有直接的抗炎作用。他汀类药物可降低巨噬细胞的生长及其 MMP 活性，从而稳定动脉粥样硬化易损斑块。

他汀类药物是 3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶 A（HMG-CoA）还原酶抑制剂，通过竞争性抑制内源性胆固醇合成限速酶 HMG-CoA 还原酶，使细胞内胆固醇合成减少，减少斑块内的脂质核、增厚纤维帽达到稳定斑块的作用。

临床常用的降脂药物主要还包括胆固醇吸收抑制剂及 PCSK9 抑制剂等。其中 PCSK9 抑制剂具有强大的降胆固醇作用，可降低 LDL-C 50%～70%，为近年来研究的热点。

（图源：太帅图库）

抗血小板药物：

阿司匹林具有抗炎、抗氧化、保护血管内皮细胞、抑制平滑肌及细胞生长、稳定斑块、抗血小板聚集作用。具体根据患者个体化情况按需应用。

① 若患者存在明显的颈动脉狭窄（狭窄 ≥ 50%），一般均应服用阿司匹林（每日 75～150 mg）；

② 若患者只是存在一处或多处斑块，但未导致管腔狭窄，或虽有狭窄但狭窄程度 < 50%，则需要结合患者所存在的其他心血管危险因素确定是否需要服用阿司匹林进行一级预防。

此类患者若具有以下 ≥ 3 种危险因素，则建议用阿司匹林（每日 75～150 mg）：

· 男性 ≥ 50 岁或女性绝经期后；

· 得到初步控制的高血压（高血压患者经治疗后血压 < 150/90 mmHg）；

· 糖尿病；

· 高胆固醇血症；

· 肥胖（体质量指数 ≥ 28）；

· 早发心血管病家族史（父母一方或双方男性 < 55 岁，女性 < 65 岁发病）；

· 吸烟。

此外，高血压合并慢性肾病者也是应用阿司匹林的适应证。

四、注意事项

1.斑块可能缩小或消失吗？

坚持合理治疗结合生活方式干预，部分斑块可减小。ASTEROID研究发现，经瑞舒伐他汀治疗24个月，低密度脂蛋白胆固醇水平降低了53.3%，高密度脂蛋白水平增加了13.8%，试验组动脉斑块狭窄程度减轻，斑块减小。

2.阿司匹林可以预防颈动脉斑块吗？

河北省人民医院郭艺芳主任提醒，吃阿司匹林不能预防颈动脉斑块。阿司匹林是抗血小板药物，不是预防动脉斑块的药物。并且，阿司匹林既有助于预防血栓形成，又有可能增加出血风险，用药时应权衡利弊，不建议一发现颈动脉斑块就吃阿司匹林。

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