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作者：钟和英 审阅：沈宁 68岁的刘叔叔因“反复咳嗽、咳痰、气促8年余，再发加重5天”于2023-03-22平车入病房，我院呼吸内科以“慢阻肺急性加重期、双肺肺炎、肺源性心脏病，营养不良”收治入院，拟全麻行下“纤支镜检查及肺泡灌洗术”。术前麻醉手术科钟和英主任医师会诊，发现经过呼吸内科综合治疗，刘叔叔气促较入院时缓解，间有咳少量白粘痰。经无创呼吸机支持治疗，刘叔叔夜间睡觉可平卧。刘叔叔慢速步行小于100米就气喘、心慌、疲乏。刘叔叔体型瘦弱，听诊双肺呼吸音减弱，双肺可闻及呼气相哮鸣音，双下肢轻度凹陷性浮肿。辅助检查：炎症指标高，低蛋白血症，Ⅱ型呼吸衰竭。心脏彩超提示肺心病病变的特征。胸部CT平扫示：慢性支气管炎、肺气肿、双肺慢性炎症改变。呼吸内科医生考虑左下肺支气管内痰栓堵塞气道、右肺新发渗出性病灶，拟全麻行下“纤支镜检查及肺泡灌洗术”。虚弱的刘叔叔心脏和肺脏功能都很差，多个脏器都很脆弱，麻醉风险极高。钟和英博士充分告知了刘叔叔及其家属麻醉的风险，尤其是心肺方面的风险和并发症。饱经疾病折磨的刘叔叔，仍然强烈要求在麻醉下行手术治疗。
术前麻醉手术科沈宁主任带领团队成员进行了讨论，制定了周密的麻醉方案。首先是麻醉方式的选择：刘叔叔的心肺功能比较差，全凭静脉麻醉导致缺氧的风险较高，可能使肺心病恶化，不予考虑。肺泡灌洗术时间相对较短，喉罩全麻对气道的刺激较小，是合适的选择。如果喉罩经调整后依然漏气，需要改为气管插管全身麻醉。其次是麻醉药物的选择：丙泊酚具有起效快、作用时间短、消除迅速、副作用小等优点，在无痛检查中发挥着重要的作用。但丙泊酚直接抑制交感神经活动和心肌收缩力，尤其是对于老年患者和虚弱患者，可导致低血压、心动过缓等心血管不良事件以及呼吸抑制等风险。而艾司氯胺酮不仅有轻度的拟交感作用，可提升心率、血压和心输出量，可部分抵消丙泊酚的循环抑制，还具有呼吸抑制轻微的优点，是丙泊酚的理想辅助剂，两者结合，相得益彰。艾司氯胺酮还有扩张支气管平滑肌的作用，对于气道高反应性疾病或支气管痉挛的患者应用艾司氯胺酮可改善肺的顺应性。艾司氯胺酮的半衰期短，兼具镇静和镇痛作用，是该患者的较好的药物选择。考虑到刘叔叔营养不良、虚弱，常规剂量的艾司氯胺酮，可能会出现精神反应、分泌物增加等副作用和苏醒延迟。团队成员商讨后决定再联合短效的阿片类药物瑞芬太尼，减少艾司氯胺酮的剂量以避免其副作用。瑞芬太尼半衰期3-10分钟，同样适合短小手术的麻醉。麻醉诱导选择丙泊酚、艾司氯胺酮及瑞芬太尼联合用药。麻醉维持选择丙泊酚和瑞芬太尼持续泵注。麻醉监测：常规监护ECG、HR、BP和SPO2。手术当天，刘叔叔进入呼吸内科内镜室。麻醉科钟和英主任医师开始给刘叔叔面罩吸氧。在完善监测下，开始了麻醉诱导：麻醉护士胡镜缓慢推注瑞芬太尼25ug，丙泊酚30mg、艾司氯胺酮10mg。到达合适的麻醉深度后置入喉罩，接呼吸机，调整合适的呼吸参数，进行机械通气。通过药物的联合应用和缓慢的推注，患者循环平稳。继而以丙泊酚和瑞芬太尼持续泵注维持麻醉。根据血压调整去甲肾上腺素的泵注量，维持循环平稳。术中麻醉医师钟和英和麻醉护士胡镜密切关注患者的生命体征和氧合情况。呼吸内科洪苓苓主任技术娴熟，在梁彩韵医师、夏珍华护士长和温秀珍护士的帮助下，手术顺利完成。手术结束后刘叔叔平稳苏醒，拔除喉罩后，生命体征恢复到术前状态，15分钟后安返病房。
术中生命体征 
术后生命体征 
术后安然苏醒的刘叔叔 气管镜检查对于诊断气管和肺部疾病有至关重要的作用。但是，由于气管和咽喉部粘膜敏感性高，轻微的刺激就会导致严重的呛咳甚至支气管痉挛，局部麻醉很难完全消除这种痛苦。老年、衰弱、心肺功能差的患者耐受性较差，难以配合检查。为了减轻患者痛苦，让病人充分享受先进舒适的医疗服务，提高呼吸系统疾病诊疗水平，我院麻醉手术科在沈宁主任的带领下，与呼吸内科于海建主任、学科带头人洪苓苓主任和知名专家招术涛主任团队紧密配合，1个月来已完成支气管镜麻醉病例18例，其中危重患者6例，患者均顺利度过围术期。通过选择合适的麻醉方法和麻醉药物，确保麻醉效果，不但可以减轻患者生理、心理不适，减少患者因痛苦而不自觉躁动引起的机械性损伤的发生，更有助于医师更加清晰地观察病灶，快速准确地完成操作检查，提高了检查的有效性和安全性，增加检查的成功率。该技术得到了内镜医生和患者的一致好评与认可。今后麻醉科将在纤支镜检查治疗麻醉处理方面不断创新，让患者更安全，更舒适，恢复更迅速！
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