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骨质疏松症是一种以骨量低下，骨组织微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。 依据病因，骨质疏松症分为原发性和继发性两大类。原发性骨质疏松症包括绝经后骨质疏松症 (Ⅰ型) 、老年骨质疏松症 (Ⅱ型) 和特发性骨质疏松症 (青少年型)。 绝经后骨质疏松症一般发生在女性绝经后5 ～ 10 年内; 老年骨质疏松症一般指 70 岁以后发生的骨质疏松; 特发性骨质疏松症主要发生在青少年，病因尚未明。继发性骨质疏松症指由影响骨代谢的疾病或药物或其他明确病因导致的骨质疏松。本指南主要针对原发性骨质疏松症。骨质疏松性骨折 ( 或称脆性骨折) 是指受到轻微创伤 ( 相当于从站立高度或更低的高度跌倒) 即发生的骨折，是骨质疏松症的严重后果。骨质疏松性骨折的常见部位包括椎体、前臂远端、髋部、肱骨近端和骨盆等，其中椎体骨折最为常见。髋部骨折是最严重的骨质疏松性骨折，近年来我国髋部骨折发生率呈显著上升趋势。目前，我国骨质疏松症的防治现状面临患病率高，但知晓率、 诊断率、治疗率低 ( “一高三低”) 的严峻挑战；同时，我国骨质疏松症诊疗水平在地区 间和城乡间尚存在明显差异。目前国内、外公认的骨质疏松症诊断标准是基于 DXA 测量的结果，我国已经将骨密度检测项目纳入 40 岁以上人群常规体检内容（具体影像学检查方法及检验标准详见原文献）。X 线平片是检出脆性骨折，特别是胸、腰椎 压缩性骨折的首选方法，常规胸、腰椎 X 线侧位摄片的范围应分别包括胸 4 至腰 1 和胸 12 至腰5 椎体。基于胸、腰椎侧位 X 线影像，目前采用Genant 目视半定量判定方法（图2）。建议患者存在以下情况时 ( 表 1) ，行胸、腰 椎侧位 X 线影像或双能 X 线吸收检测法 (DXA) 侧位椎体骨折评估 (VFA) ，以了解是否存在椎体骨折。骨质疏松症的诊断基于详细的病史采集、体格检查、骨折风险评价、骨密度测量，以及影像学和实验室检查。骨质疏松症的诊断标准是基于DXA 骨密度和/或脆性骨折（具体诊疗流程详见下图）。
DXA 骨密度是目前通用的骨质疏松症诊断依据。对于绝经后女性、50 岁及以上男性，建议参照 WHO 推荐的诊断标准 ( 表 3) 。DXA 测量的骨密度通常需要转换为 T-值 ( T-score) 用于诊断，T-值= ( 骨密度的实测值－同种族同性别正常青年人峰值骨密度) /同种族同性别正常青年人峰值骨密度的标准差。推荐使用骨密度 DXA 测量的中轴骨 ( 腰椎 1-4、股骨颈或全髋部) 骨密度或桡骨远端 1 /3 骨密度的 T-值≤－2. 5 为骨质疏松症的诊断标准。髋部或椎体脆性骨折，不依赖于骨密度测定，临床上即可诊断骨质疏松症; 肱骨近端、骨盆或前臂远端的脆性骨折，且骨密度测定显示骨量减少 (－2. 5 ＜ T-值 ＜ －1. 0) ，就可诊断骨质疏松症。骨质疏松症诊断标准（见表4）。 
另外，注意鉴别诊断（表5） 
骨质疏松症初级预防: 指尚无骨质疏松但具有骨质疏松症危险因素者，应防止或延缓其发展为骨质疏松症并避免发生第一次骨折; 骨质疏松症二级预防和治疗: 指已有骨质疏松症或已经发生过脆性骨折，防治目的是避免发生骨折或再次骨折。骨质疏松症的防治措施主要包括基础措施（调整生活方式 、骨健康基本补充剂）、药物干预（双膦酸盐类、ＲANKL 单克隆抗体、降钙素、雌激素、选择性雌激素受体调节剂类、甲状旁腺激素类似物、活性维生素 D 及其类似物、维生素 K 类 ( 四烯甲萘醌)、罗莫佐单抗 ( romosozumab)、中药等）和康复治疗。加强营养，均衡膳食: 建议摄入富钙、低盐 ( 5 g /d) 和适量蛋白质 ( 每日蛋白质摄入量为 1. 0～1. 2 g /kg。日常进行抗阻训练的老年人每日蛋白质摄入量为 1. 2 ～ 1. 5 g /kg) 的均衡膳食。动物性食物摄入总量应争取达到平均每日 120～150 g，推荐每日摄入牛奶 300～400 mL 或蛋白质含量相当的奶制品。
充足日照: 直接暴露皮肤于阳光下接受足够紫外线照射。注意避免涂抹防晒霜，但需防止强烈阳光照射灼伤皮肤。规律运动: 增强骨骼强度的负重运动，包括散步、慢跑、太极、瑜伽、跳舞和打乒乓球等活动; 增强肌肉功能的运动，包括重量训练和其他抵抗性运动。采取避免跌倒的生活措施: 如清除室内障碍物，使用防滑垫，安装扶手等。
钙剂: 最近发布的中国居民膳食营养素参考摄入量建议: 中国居民中青年推荐每日钙摄入量为 800 mg (元素钙) ，50 岁以上中老年、妊娠中晚期及哺乳期人群推荐每日摄入量为 1000 ～ 1 200 mg，可耐受的最高摄入量为 2 000 mg。维生素 D: 首先建议接受充足的阳光照射。对于骨质疏松症患者，尤其在骨质疏松症药物治疗期间，血清25OHD 水平如能长期维持在 30 ng /mL 以上，则更为理想。维生素 D 缺乏或不足者可首先尝试每日口服维生素D3 1 000～2 000 IU对于存在肠道吸收不良或依从性较差的患者，可考虑使用维生素 D 肌肉注射制剂。开始补充维生素 D 后 2 ～ 3 个月时检测血清 25OHD 水平。国家药品监督管理局 (NMPA) 批准的主要抗骨质疏松症药物的特征和应用（下表）
骨质疏松症主要治疗目标是降低骨折发生风险，目前骨质疏松症的药物治疗已逐步转为依据骨折风险分层的治疗策略。可参考以下情况对骨质疏松症患者进行骨折风险分层，以选择治疗骨质疏松症的药物。符合骨质疏松症诊断的患者均属于骨折高风险者，初始药物可选择阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠等; 若口服药物不耐受，可选择唑来膦酸或地舒单抗等。骨质疏松症患者合并以下任意一条危险因素，均属于极高骨折风险者。危险因素包括: ( 1) 近期发生脆性骨折 ( 特别是 24 个月内发生的脆性骨折) ; ( 2) 接受抗骨质疏松症药物治疗期间仍发生骨折; ( 3) 多发性脆性骨折 ( 包括椎体、髋部、肱骨近端或桡骨远端等) ; ( 4) 正在使用可导致骨骼损害的药物如高剂量糖皮质激素 ( ≥7. 5 mg /d 泼尼松龙超过 3 个月) 等; ( 7) 计算未来10年主要骨质疏松骨折风险＞30%或髋部骨折风险＞4. 5%。对于极高骨折风险的患者，初始药物可选择特立帕肽、唑来膦酸、地舒单抗、罗莫佐单抗。对于髋部骨折极高风险患者，建议优先选择唑来膦酸或地舒单抗。抗骨质疏松症药物疗程应个体化、长期化，所有治疗至少应坚持 1 年，在治疗前和停药前都须全面评估骨质疏松性骨折的发生风险，并对患者进行骨折风险分层管理。双膦酸盐类药物半衰期长，作用持久。口服双膦酸盐类药物治疗的患者，在药物治疗 5 年后，若骨折风险不高 ( 如全髋部或股骨颈骨密度 T-值＞－2. 5且治疗期间未再发生骨折) ，可考虑进入药物假期; 若骨折风险仍高，则治疗可适当延长至10 年; 对于极高骨折风险患者，可以酌情延长治疗时间，然后再考虑是否进入药物假期。对于唑来膦酸，高骨折风险患者治疗 3 年，若骨折转为低风险 ( 如全髋部或股骨颈骨密度T-值＞－2. 5 且治疗期间未再发生骨折) ，可考虑进入药物假期; 若极高骨折风险患者，可持续治疗6 年，再酌情考虑进入药物假期。若双膦酸盐类药物治疗已达到最大疗程，但患者骨折风险依然很高，可给予其他机制类抗骨质疏松症药物序贯治疗，如特立帕肽或罗莫佐单抗。关于药物假期，仅适用于双膦酸盐药物，是为了减少双膦酸盐类药物长期应用可能出现的潜在不良反应，如 AFF 或 ONJ。药物假期的选择与否要根据双膦酸盐类药物治疗的获益与风险比。如果口服双膦酸盐类药物治疗 5 年后或静脉双膦酸盐类药物治疗 3 年后，经评估骨密度改善或低骨折风险的骨质疏松患者，可考虑停药一段时间( 1～3 年)。尽管药物假期迄今缺乏循证医学的大样本研究证据，真实世界的获益与风险尚待进一步研究，但实施双膦酸盐类药物治疗药物假期，要关注其可能出现的风险: 双膦酸盐类：药物治疗进入药物假期的患者随着停药时间的延长，可能出现骨密度下降、BTMs 上升、骨折风险增加。所以，若处于药物假期的患者，出现骨密度降低超过 DXA 测量的最小有意义变化值 (LSC) 、BTMs 水平较前明显升高，股骨颈骨密度 T-值≤－ 2. 5，或发生新的脆性骨折，提示患者骨折风险升高，建议结 束 药 物 假 期，重启抗骨质疏松症药物治疗，可以恢复使用双膦酸盐类药物或其他抗骨质疏松症药物。除双膦酸盐类药物以外，其他抗骨质疏松药物均无药物假期。地舒单抗治疗 5 ～ 10 年后应重新评估骨折风险，对于仍然处于高骨折风险的患者，可序贯其他抗骨质疏松药物或继续地舒单抗治疗。特立帕肽目前批准疗程不超过 24 个月; 罗莫佐单抗批准疗程为 12 个月，上述药物均为短效作用药物，疗程结束或停药后，须开启序贯治疗。骨质疏松症属于患病率高、危害严重的慢性疾病，需要采取多种有效药物进行长期的联合或序贯治疗，以增加骨密度，降低骨折风险。治疗过程中，应关注药物的治疗获益和潜在不良反应; 对于不同作用机制的药物是否能够联合使用，取决于循证医学证据，还应充分考虑药物经济学的影响。此外，治疗方案须根据患者骨折风险分层、临床情况进行个体化选择。（表S7，8，9）钙剂与维生素 D 作为基础治疗药物，可以与骨吸收抑制剂或骨形成促进剂联合使用。不建议联合使用相同作用机制的抗骨质疏松症药物; 如果使用降钙素以缓解疼痛，可短期与其他抗骨质疏松症药物联合使用。阿仑膦酸钠与特立帕肽联合治疗绝经后骨质疏松症患者，并未获得较特立帕肽单药治疗更多获益，不建议这两类药物联合使用。唑来膦酸与特立帕肽联合治疗一年，较单药治疗，显著增加腰椎和髋部骨密度，但鉴于治疗成本与获益，该联合治疗方案建议酌情用于骨折极高风险患者。地舒单抗与特立帕肽联合治疗一年，可增加腰椎和髋部骨密度，髋部骨密度增加尤为显著，但目前缺乏骨折风险降低的证据，鉴于治疗成本与获益以及未知的潜在不良反应，该联合治疗方案建议酌情用于骨折极高风险患者。骨质疏松症的长期药物序贯治疗不仅有助于有效增加骨密度，持续降低骨折风 险，而且有显著的药物经济学价值。特别是如下情况要考虑药物序贯治疗: ①某些骨吸收抑制剂治疗失效、疗程过长或存在不良反应时; ②骨形成促进剂 ( PTH 类似物等) 的推荐疗程已到，但患者骨折风险仍高，需后续继续治疗者; ③特立帕肽或地舒单抗等短效作用药物停药之后，须维持治疗效果者。①特立帕肽序贯双膦酸盐类药物或地舒单抗治疗，可有效增加骨密度，降低骨折风险，是较为合适的序贯治疗模式。②地舒单抗序贯特立帕肽，腰椎骨密度短期 ( 半年) 下降，股骨颈和全髋部骨密度 1 年之内持续下降，之后骨密度逐渐增加。鉴于骨密度变化趋势所示，此种序贯模式尚待商榷，可酌情用于骨吸收抑制剂使用时间过长，ONJ 或 AFF 风险较高患者的备选方案; 或因骨吸收抑制剂长期使用，已出现 ONJ 或 AFF 且仍处于骨折极高风险患者的替代治疗方案。③双重作用药物罗莫佐单抗序贯双膦酸盐类药物或地舒单抗，可有效维持或提高腰椎和髋部骨密度，降低椎体和非椎体骨折风险。是较为合适的序贯治疗模式。④特立帕肽联合地舒单抗治疗后，序贯唑来膦酸治疗，可以明显增加股骨颈和全髋部骨密度。考虑治疗的成本与获益，此治疗方案适用于骨折极高风险患者的序贯治疗。相同作用机制药物的序贯治疗 : ①口服阿仑膦酸钠序贯唑来膦酸或者地舒单抗治疗，均可有效增加腰椎和全髋部骨密度; 地舒单抗增加骨密度作用更明显，但无降低骨折风险的对比数据。此种序贯方式建议酌情用于口服双膦酸盐类药物无法耐受或者效果不佳的高骨折或极高骨折风险患者。 ②地舒单抗序贯唑来膦酸，此治疗方案适用于地舒单抗不适当停药或者患者主观要求停药时的挽救方案，可极大程度避免因地舒单抗停药导致的骨量快速丢失及骨折风险升高。 4. 关于骨质疏松性骨折围手术期及再骨折预防的临床措施骨质疏松性骨折发生的病理基础是骨质疏松，因此积极给予抗骨质疏松症药物治疗，包括骨吸收抑制剂或骨形成促进剂等，是预防首次骨质疏松性骨折及再骨折发生的重要措施。迄今充足证据表明使用常规剂量的抗骨吸收药物，包括双膦酸盐类药物 ( 口服或静脉) 或地舒单抗等，对骨折愈合无明显不良影响。对于骨质疏松性椎体压缩骨折 (OVCF) 发生后治疗方式的选择，诸多学术机构发布的指南或共识一致强调抗骨质疏松症药物等保守治疗的重要性。经皮椎体后凸成形术 (PKP) 和经皮穿刺椎体成形术 (PVP) 均属于经皮椎体强化术 (PVA) ，是目前首选的微创手术治疗方法。中国专家共识或指南提出 OVCF 选择 PVA 应严格掌握如下适应证: 非手术治疗无效，疼痛严重; 椎体骨折不愈合或椎体内部囊性变、椎体坏死; 不宜长时间卧床或高龄患者。总之，OVCF 微创手术治疗在国内应用较广泛，是否增加术后再骨折的发生率尚待证实，但尽早开始抗骨质疏松症药物治疗是预防椎体再骨折的关键已成为共识。建议开展骨质疏松性骨折后再骨折防治工作，IOF 推荐开展骨折联络服务 (FLS) 管理项目，促进多学科联合诊治和管理骨质疏松性骨折患者，及时规范使用抗骨质疏松症药物，以降低再发骨折的风险。中，华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会联合中华医学会骨科学分会发表了 《骨质疏松性骨折后再骨折防治专家共识》，均对 “再骨折预防的临床应对”提出了具体工作内容，主要包括: 医院逐步形成 “再骨折防治”团队，管理骨折患者;开展跌倒风险评估; 制定骨质疏松症治疗和随访方案、康复锻炼计划，以及开展再骨折防治的科普教育。骨质疏松症的治疗是一个长期的过程，在接受治疗期间应对如下情况进行监测: 疗效、钙和维生素 D 摄入是否充足、药物不良反应，以及对治疗的依从性和新出现的可能改变治疗预期效果的共患病。抗骨质疏松症药物治疗目的是缓解骨痛等症状，提高骨强度，降低骨折风险。临床上，对疗效的监测受限于缺少直接检测 “骨强度”的临床工具，目前可使用替代指标监测疗效，如骨密度和 BTMs 及脊椎影像学检查等。依从性差是骨质疏松症治疗中普遍存在的问题，提高依从性是防治骨质疏松症，降低骨质疏松性骨折所面临的挑战。由于患者对疾病造成健康威胁的认知度低，坚持治疗的积极性不够，治疗时间愈久，愈易忽视，依从性越低，直接影响骨质疏松症的治疗效果。提高骨质疏松症治疗的依从性需要有效的医患沟通，密切地监测，及早发现存在的问题。树立有效治疗可降低骨折风险的信念，有助于维持患者良好的依从性; 及时告知患者 BTMs 和骨密度检测结果，并解释其与骨折风险下降相关，可鼓励患者坚持治疗; 应用简便的治疗方案也有助于改善依从性。 尽管抗骨质疏松症药物的长期抗骨折效力是否取决于其增加和维持骨密度的能力仍存有争议，但临床试验研究已经广泛采用 DXA 检测骨密度作为疗效判断的替代指标。连续检测骨密度已经成为临床实践中监测疗效的重要手段。值得注意的是，使用抗骨吸收药物治疗时，骨密度的增加仅能解释部分骨吸收抑制剂治疗相关的骨折风险下降，早期监测骨密度的变化对预测抗骨吸收药物治疗反应的价值有限，建议骨吸收抑制剂治疗至少持续 1 年再行骨密度检测更为合适。对于促骨形成药物治疗，骨密度的增加与临床骨折风险的下降密切相关。骨密度的增加不但取决于所使用的药物，而且与 DXA 检测中所采取的严格标准化质控有关。在治疗期间精确地发现骨密度变化，要求其变化大于测定的精确度误差，从严格的统计学观点看，需监测 95% 置信区间的LSC，骨密度的变化值至少应为精确度误差的2. 77 倍，为了将精确度误差降至最低，连续骨密度测量最好在同一台仪器由同一技术员实施。如何评估精确度误差和计算 LSC 可参见国际临床骨密度测量学会 (ISCD) 官方网站 ( www. ISCD. org) 。美国国家骨质疏松基金会 (NOF) 和 ISCD 均推荐骨密度测量为治疗的常规监测指标。NOF 建议每 2 年进行 1 次重复测量骨密度，ISCD 提倡首次随访测定应在启动治疗或改变治疗后 1 年进行。本指南推荐在药物首次治疗或改变治疗后每年重复骨密度测量，以监测疗效。
在抗骨质疏松症药物治疗中，BTMs 的变化明显早于骨密度。当用强效的抗骨吸收治疗时，BTMs 快速下降，并于几个月内降至较低平台期，这种BTMs 短期的下降与后续持久的骨密度变化和骨折风险的下降相关，而对促骨形成药物如特立帕肽，早期的骨形成标志物的升高预示着随后骨密度增加。监测中当患者 BTMs 的变化超过 LSC时，才具临床意义。为避免 BTMs 检测差异，建议禁食 12 h，于晨起空腹检测。若治疗期间需多次随访采集标本，建议尽量与第一次采集标本时间相同，并在同一实验室检测。建议在使用抗骨质疏松症药物治疗前检测 BTMs 的基线水平，在药物治疗后每隔 3 ～ 6 个月检测患者 BTMs 水平，以了解BTMs 的变化，判断药物治疗效果及患者对治疗的依从性，以便进一步调整治疗方案。每年进行精确的身高测定对于判断骨质疏松症治疗疗效是非常重要的。当患者身高缩短 2 cm 以上，无论是急性还是渐进性，均应进行脊椎 X 线影像学检查 ( 主要是胸、腰椎 X 线正侧位摄片) ，以明确是否有新发椎体骨折发生。
在为明确是否有椎体骨折而行首次脊椎影像学检查后，若再次出现提示有新发椎体骨折的状况，如身高变矮、出现新的腰背痛、形体变化或在胸部 X 线检查时偶然发现新的脊椎畸形，应再次进行相应的脊椎影像学检查。若患者考虑短暂停药 ( 或药物假期) ，应重复进行脊椎影像学检查以明确有无新发椎体骨折; 若治疗期间仍有新发椎体骨折，则表明需要更强的治疗或继续治疗，而不是考虑停药。中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会. 原发性骨质疏松症诊疗指南 ( 2022 ).中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志. 2022 ，15(6): 573—611. 『疼痛之声』是由疼痛医学方向（麻醉学）本科、硕士、博士、博后以及刚工作的年轻医生组建的学习型团队，如果你也蠢蠢欲动，就加入我们吧，专业内容写作指南以及优秀的师兄师姐等你来聊（下方扫码）。
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