结核性包块型腹膜炎——李可医案详解

解析：

王秀清，女，30岁，邮电局职工。1983年8月9日，当年15岁，因呕吐腹痛，其母给患孩揉肚，发现下腹部明显隆起，有一包块质硬，经省一院B超探查（超声号831675），证实为T·B性包块型腹膜炎。包块在耻骨联合上4cm处，17x16cm。

女性，腹痛，下腹部有包块，又在耻骨联合处，一般为胞宫血瘀所致。

据其母告知，患孩喜吃生冷，喝凉水，月经尚未来潮。面色萎黄，脉弦涩，舌淡有齿痕。女子二七而天癸至，患孩发育良好，已属经行年龄。

正常女子14周岁天癸至，应当来月经，然而患者15周岁尚未来月经，小腹又有较大包块，再加上患者吃生冷寒凉过多，所以推断为胞宫寒凝血淤，淤血堵塞以至于月经不来。

很多中医在诊断患者病情寒热时，喜欢以患者喜饮食温热或者喜饮食寒凉来判断病情的寒热。喜饮食温热的患者，即判断其体内有寒；喜饮食寒凉的患者，即判断其体内有热。然而，以这种方式来判断病情之寒热，实则是非常不靠谱的。

若患者体内有热，即喜食寒凉，那么寒凉的东西吃多了以后，岂不是可以将体内的热抵消掉？若患者体内有寒，即喜食温热，那么温热的东西吃多了以后，岂不是可以将体内的寒抵消掉？若所有患者皆遵从此规律，临床中又何来偏寒或偏热之病？

所以，问患者饮食的寒热温凉之喜好，虽为诊断患者病情寒热的手段之一，但却不可以此独断病情。临床中应当结合实际情况，四诊合参，方能诊断无误，切不可囿于书本。若见“喜食寒凉即是有热，喜食温热即是有寒，怕冷即是阳虚，胃热则阴虚，白天爱出汗即阳虚，夜晚盗汗即阴虚，五心烦热即阴虚，舌苔白腻即阳虚，舌苔薄即阴虚，嗜睡多梦即阳虚，失眠多梦即阴虚，腹泻不成型即阳虚，大便干燥秘结即阴虚”，则死于句下矣！

由过贪生冷，致寒痰凝于胞宫，已成有形癥结。拟温经化痰，逐瘀通络，待其经通，癥结自消。
生芪45克，当归、丹参各30克，赤芍15克，川芎、桂枝各10克，茯苓30克，桃仁、红花、丹皮、炮姜、没药、白芥子（炒研）、三棱、莪术、木香、甘草各10克，失笑散20克（包），炒小茴15克，7剂。

因为患者过食生冷，导致宫寒而凝滞血脉，加之患者脉弦涩为有淤血，宫寒血瘀，所以宜用温通之法。以桂枝茯苓丸配合丹参、川芎、红花、三棱、莪术、失笑散（即蒲黄、五灵脂）活血化瘀，散胞宫淤血。炮姜、炒小茴香，温宫去寒。没药活血止痛，白芥子化痰散结。

又因为患者面色萎黄，舌淡有齿痕，此为脾虚、气血两虚，所以用黄芪、当归，补气血以扶正气。

8月16日二诊：肿块渐软，仍未缩小。原方加酒大黄6克、醋鳖甲30克（打、先煎）、土元10克，5剂。

7剂药以后，肿块变软，说明治疗方向是对的，但是没有缩小，说明药力尚有所不及，所以加酒大黄、醋鳖甲、土元，增强活血化瘀、攻坚散结的力度。

8月22日，肿块缩小1/3，守方再服5剂，加党参30克。

肿块有所缩小，既然有效，所以守方继续服用。但是长期活血化瘀难免损伤正气，所以加党参30克补气。

8月26日三诊：又缩小1/2，唯屡用攻破，气分已虚，脐下筑筑不宁，食少神疲，腰困如折，脉细无力。拟益气扶元，佐以化瘀：
生芪30克，当归20克，红参（另炖）、灵脂、桂枝、桃仁、丹皮、赤芍、川芎、土元、柴胡、炙草各15克，炒小茴15克，肾四味120克，茯苓、炒麦芽各30克，鲜生姜5片，枣6枚，胡桃4枚（打）。

隔日1剂，10剂。

药方活血化瘀药太多，且又有化痰散结等攻伐药，木香行气耗散，扶正补气血药太少，所以服用时间久了，难免损伤正气，出现气虚不支现象。

脐下悸、腰困如折，为肾元不固，冲气上逆，所以加肾四味、胡桃补肾固本。食少神疲，脉细无力，是攻伐耗散太过，伤及气分，所以加红参，配合黄芪、当归以扶正，加炒麦芽以助脾胃运化。

10月22日，其母偕女来家，喜告服完药后第6天月经初潮，块已全消。

妇科（子宫卵巢）之淤血性疾病，最佳排淤血时期即为经期，因势利导，排淤事半功倍。所以月经一来，淤血即随月经排出，肿块消失。