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URS/RIRS手术常规在全身麻醉下进行，全面评估后局部/脊髓麻醉亦可行，对于患有输尿管末端结石的女性病人，可考虑静脉镇静麻醉。  当无SWL指征或疗效不佳，且上尿路不适合逆行URS时，可选择PCNL；直径≥10mm且嵌顿性输尿管上端结石可选择经皮顺行输尿管镜。在逆行肾内手术中直径较小的输尿管软镜(7.5Fr)可使用更细的输尿管输送鞘，其视野、偏转和可操作性不输于与标准输尿管软镜(9Fr)。一次性输尿管软镜与可重复使用输尿管软镜具有相似的安全性和临床有效性，但其成本效益和环境可持续性方面仍存在争议。存在PCNL或SWL的禁忌证时，即使结石直径>2cm，RIRS也是可选择的治疗方式，但二次手术和输尿管置管的可能性更高。 建议手术间配有透视设备。输尿管镜检时，建议常规放置安全导丝；术中先行输尿管硬镜手术有助于输尿管扩张，后行输尿管软镜手术；若输尿管镜无法进入输尿管，可置入双J管7~14天后再进行URS；同时进行双侧URS是安全可行的；肾下盏解剖结构是RIRS治疗肾下极结石最重要的预测因子，肾盂漏斗角(IPA)<30°时，RIRS成功率明显降低；手术时长与术后并发症发生率呈正相关，手术时间需尽量控制在90分钟内。 建议常规使用亲水涂层UAS，在安全导丝引导下置入，置于肾盂输尿管连接处。UAS有利于输尿管软镜反复多次进入上尿路，通过循环灌注改善手术视野，降低肾内压并减少手术时间，能显著降低术后感染发生率。UAS的使用可能会导致输尿管损伤，但在各类手术治疗方式中损伤的风险最低。Stern等报道使用UAS后的高级别输尿管损伤在中远期随访中未发现导致明显的临床后遗症，其输尿管狭窄率与未见输尿管明显损伤的病人相当，为1.8%。Lima等系列报道认为，使用UAS是安全的，对于大负荷肾结石和多发肾结石，使用不同内径的UAS(9.5/11F，12F/14F或14F/16F)行RIRS均获得良好的结石清除率，术后并发症的发生风险小，对于大负荷肾结石和多发肾结石可以适当延长RIRS手术时间。 URS的最终目的是完全清除结石，“粉尘化和去石”应仅限于治疗较大肾结石。建议在内镜直视下取石，较小的结石碎片可以用取石钳或取石网篮取出，RIRS需使用镍钛合金取石网篮。取石将增加手术时间，并需要相关设备及UAS。在急性肾绞痛的紧急情况下，若无泌尿系感染，可以一期行URS或SWL。 钬激光(Ho:YAG)是目前公认最高效的碎石工具，URS和RIRS的最佳配置，对所有类型的尿路结石均有效。与低功率激光相比，高功率激光缩短了手术时间，但结石清除率(SFR)及术后并发症发生率无统计学差异。URS也可采用气压弹道和超声碎石，碎石效率高。然而，术中结石移位是一个常见的问题，可以通过在结石近端放置抗迁移工具来预防。对激光特性的进一步研究如铥激光碎石系统的研发应用将指导更高效安全的碎石治疗。 URS术前无需常规置入双J管。但术前预置双J管有助于镜下结石处理、改善SFR并减少术中并发症。随机对照试验发现，无并发症URS(完全结石清除)术后不必常规输尿管支架置入，后者与较高的术后发病率和成本相关，也可以使用留置时间更短(24小时)的输尿管导管。对于并发症风险可能增加的病人(如输尿管创伤、残余结石、出血、穿孔、尿路感染或妊娠等)，术后应放置双J管。理想的双J管留置时间尚无定论，大多数泌尿科医生支持URS术后留置1~2周。α受体阻滞剂可减轻双J管相关症状并增加其耐受性。 URS术前MET可减少术中输尿管扩张的需求，预防输尿管损伤；URS术后4周内MET可提高SFR，减少肾绞痛发作。建议对有输尿管支架相关症状的病人和经Ho:YAG激光碎石后的病人常规行MET治疗。 来源：饶婷,夏煜琦,程帆,阮远,余伟民.2022欧洲泌尿外科学会指南：尿石症手术干预治疗的最佳实践解读[J].临床外科杂志,2023,31(01):31-34. |
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