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【什么是医保门诊统筹？｜#解释#】（ 文 ｜ 财新 周信达 ）今年以来，职工医保个人账户改革在多地落实，但涌现出一些关于“个人账户上的钱减少”的不解。究其关键，门诊统筹保障作为配套措施如何填补待遇下降，影响着公众对于改革的获益和接受程度。 门诊统筹是指基本医保中把参保人员的门诊费用纳入统筹基金报销的范围，即参保人在定点医疗机构发生的各项普通门诊医疗费用，一个自然年度内累计超过普通门诊统筹起付标准以上、最高支付限额以下的部分，由医保基金按比例支付。 中国的医保基金由统筹账户和个人账户构成。前者属于现收现付制，即缴费进入统筹资金池用于支付当年所有医保开支，属于全体缴费人统筹共济，更强调公共责任；后者实行积累制，资金归个人所有，即用个人积累的资金应付未来可能的医疗风险，也更强调个人责任。住院费用主要由统筹基金支付，门诊、药店等费用主要由个人账户资金支付。 职工医保和新型农村合作医疗在制度之初建立了个人（家庭）账户，城镇居民医保的设计直接采用门诊统筹。但经历了最初的提速扩面阶段后，个人账户约束、积累、当期保障功能弱等弊端逐渐显现。中国劳动和社会保障科学研究院研究员王宗凡此前介绍，个人账户没有互助共济功能，导致门诊费用负担畸轻畸重，大部分健康人群个人账户大量结余，而少部分年老体弱人群个人账户入不敷出，负担沉重。 另一方面，相较于住院，门诊保障的报销比例和基金总盘更低，部分门诊特殊疾病、慢特病比如肿瘤放化疗、白血病等，仍然使参保人负担沉重，因此强化门诊共济提升保障水平逐渐提上日程。（ 本文为节选 ） |
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