胡必杰丨艰难梭菌感染的诊疗与防控

范爹 2023-04-19 发表于湖南

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讲者丨胡必杰（复旦大学附属中山医院）

整理丨杨玉杰（聊城市东昌府人民医院）

审核丨蓝雪0816

来源丨2021年SIFIC全国感控与耐药感染大会

21世纪初，艰难梭菌已在美国流行，甚至引起较为广泛的传播。近年来，我国北京、广州等地均报道有艰难梭菌感染病例，腹泻患者艰难梭菌检出阳性率为15%-40%。因此，艰难梭菌是一个值得引起我们关注的话题。来自上海复旦大学附属中山医院感染病科及医院感染管理科主任胡必杰教授在2021年SIFIC全国感控与耐药感染大会上通过多个临床案例进行分享，从国内外研究现况、艰难梭菌症状、传播、检测、诊断、治疗及感染防控等全方位与大家讲解。

一、以“案”说“法”，培养临床微生物思维

胡教授首先通过一个真实的艰难梭菌导致腹泻的案例，引人入胜，提高临床医生对艰难梭菌的认知。作为临床医生，一定要培养微生物思维，对于每一个怀疑的病例，应认知思考，是否属于感染病例？由什么病原体所致的感染？而不是盲目地使用广谱抗生素，最后没有治疗效果，方可想到请专家会诊。针对感染性腹泻，传统的、经典的临床医生可能会考虑到志贺菌、沙门菌、空肠弯曲菌、霍乱弧菌、副溶血弧菌等，但作为感控人却首先考虑到了艰难梭菌，说明我们感控人对腹泻这类人群的敏感性及警惕性要高于临床医生。

二、艰难梭菌国内外研究现况

近年来，国际、国内均出台了艰难梭菌感染相关指南，让临床医生无论从流行病学、病原学诊断，还是从抗感染治疗及感染防控等全方位有了更深层次的认知。美国CDC一项研究显示，美国每年有25万人感染艰难梭菌，其中1.4万人因感染艰难梭菌死亡，且艰难梭菌感染导致巨额经济损失。另一项研究显示2000～2013年，美国住院患者艰难梭菌发病率逐年增加，其中艰难梭菌定植人群中5%为健康成人，30%～70%为婴儿；25%～30%为抗生素相关性腹泻，2006～2010年艰难梭菌结肠炎发生率增加47%。

对成人感染性腹泻，应改变以往观念，及时了解以下信息：

普通粪便培养主要分离沙门菌和志贺菌，城市人群中已经明显减少；
致病性大肠杆菌需要选择培养基；
特殊培养以往分离霍乱菌，很少见但要警惕；
社区感染中嗜盐弧菌检出率有明显增加；
病毒性腹泻中诺如病毒，可引起社区和医院感染暴发；
抗生素相关腹泻主要是艰难梭菌引起，发病增加，但检出困难，多采用经验性治疗，可暴发，要隔离。

国内没有对感染性腹泻病例常规开展艰难梭菌监测，即使监测，也可能只是冰山一角。艰难梭菌诊断不足，不仅仅是国际性问题，同样也是我们国内面临的问题。所以，只有临床医生想到了，给予明确的诊断，方可对症处理。

三、艰难梭菌感染的诊治及防控

艰难梭菌（Clostridium difficile，CD）是一种专性厌氧的革兰染色阳性、产芽胞的杆菌，广泛分布于自然界环境、人类和动物的粪便中，由Hall和O'Toole于1935年首次报道。直到1978年，人们将产毒素的CD的检出与伪膜性结肠炎（PMC）相关联才被重视。有报道认为，临床上90%～100%的PMC是由CD引起的。

艰难梭菌感染并非都非常严重，症状轻微者可能为软便且次数增加；当严重时得不到很好的处理，进而会发生水样腹泻，甚至出现严重毒性症状，病人的病死率会大大增加。

相关研究显示，约3%人群肠道中可以检出艰难梭菌，主要看有没有产毒素，只有产毒素才会成为致病菌，方可引起临床症状，更具有临床价值和意义。艰难梭菌引起腹泻主要分为A毒素和B毒素，其中A毒素为肠道毒素，主要引起肠壁出血坏死、液体积蓄；B毒素为细胞毒素，主要损伤肠壁细胞，引起病变导致伪膜性肠炎。另外，国际、国内均有报道艰难梭菌高产毒素027/NAP1/BI引发的CDAD临床表现、耐药普、复发率均明显高于其他型别的菌株，并时常引发医院内感染的暴发。

（一）CD的传播

传染源：患者、携带者、环境污染；
传播途径：接触传播（粪扣传播）；
易感人群：免疫受限、高龄、长时间使用广谱抗菌药物。

在此值得注意的是艰难梭菌对酒精不敏感，所以传统地使用含酒精手消毒剂进行手卫生不能有效地阻断艰难梭菌的传播，必须使用洗手液和流动水洗手。

（二）CDI的危险及复发因素

CDI的危险因素包括老年人、长期氟喹诺酮类抗生素应用史、胃酸抑制药物应用史、免疫力低下人群、住重症监护病房、医疗卫生机构工作人员手消毒不严、医疗卫生设施中环境的污染、特定的高风险污染物（电子直肠温度计、未清洁的脸盆或马桶）以及患者之间的接触等。高危因素又分为可控因素和不可控因素，其中不可控因素为年龄>64岁，也是最主要的危险因素；可控因素主要包括抗菌药物的联用及长期使用、抗肿瘤化疗及住院时间等。CDI复发因素主要包括年龄>65岁；确诊CDI以及CDI治疗后持续使用抗生素；CDI史（复发1次以上）；使用抗酸药物（PPI）；严重的原发病，如糖尿病、肾衰竭。

国外研究表明CDAD发病率和病死率随年龄增加呈明显上升趋势；北京、广州、济南、上海、杭州等地区均报道有艰难梭菌感染病例，腹泻患者的阳性率15%～40%，其中消化科、ICU、血液科、肿瘤科等应加强关注。

（三）CDI的临床表现

艰难梭菌临床表现呈现非特异性，轻者，表现为自限性腹泻，可出现发热、恶心、腹痛、腹泻等；重者可发生伪膜性肠炎、中毒性巨结肠症、败血症等。

（四）CD的实验室检测方法

艰难梭菌的实验室检测方法主要包括基因检测、毒素实验、共同抗原、产毒素培养或直接培养。研究显示，艰难梭菌快速分子诊断方法会缩短患者住院天数，明显降低医疗费用，与传统方法相比更有效、更经济。

（五）CDI的治疗

CDI的治疗原则：①诊断CDI后，应尽快停止使用相关抗生素，并积极进行抗CDI治疗，尽可能降低CDI复发的风险（A-Ⅱ）；②一旦病情严重或怀疑出现难治型CDI，尽快经验用药（C-Ⅲ）；③如果毒素检测阴性，确定是否根据个人不同的状况进行治疗（C-Ⅲ）；④避免应用肠蠕动药物，以免掩盖症状以及形成中毒性巨结肠（C-Ⅲ）。
评价治疗CDI药物效果，包括3个方面：①症状消除的时间；②初次缓解症状后复发的时间；③发生主要并发症的频率，如确诊30d内死亡、低血容量性或脓毒性休克、巨结肠、结肠穿孔、紧急结肠切除术或收治ICU。
CDI的治疗方法 CDI的治疗方法主要包括一般治疗、抗菌治疗、外科治疗及其他治疗。

粪菌移植，全称为粪便菌群移植（fecal microniota transplantation,FMT)是指将健康人粪便中的功能菌群，移植到患者胃肠道内，重建具有正常功能的肠道菌群，实现肠道及肠道外疾病的诊疗。因此，也有人称它为一种特殊的“器官移植”，粪菌移植主要有结肠镜检查治疗术（首选）、菌液灌肠术、上消化道途径（鼻胃管或鼻肠管）及口服胶囊等几种常用途径，但各自有其优缺点。

粪菌移植治疗CDI的指征：①复发性艰难梭菌感染，即轻-中度的艰难梭菌感染采用万古霉素治疗6-8周后，反复发作至少3次，或至少2次严重的艰难梭菌感染导致住院治疗；②中度的艰难梭菌感染采用标准治疗至少1周后无改善者；③严重或暴发性艰难梭菌结肠炎采用标准治疗48小时后无缓解者。

（六）艰难梭菌感染防控

相关研究显示，美国部分医院通过合理的感控措施，在不到两年的时间内将艰难梭菌感染降低了20%；英国通过推广感控策略以及抗菌药物合理使用，3年内将艰难梭菌感染降低了一半以上。由此可见，艰难梭菌感染是可控的。预防艰难梭菌感染防控措施主要包括抗菌药物合理使用、环境清洁与消毒、患者隔离、接触隔离及手卫生等。美国CDC提出6步预防艰难梭菌感染措施，主要包括①合理使用抗菌药物，约50%的抗生素是不必要的；②对使用抗生素的腹泻患者进行CD检测；③立即隔离CD感染患者；④CD感染患者离开病房后，使用漂白剂和消毒剂清洁；⑤CD患者需转院时，更换新的病房设施；⑥诊治CD感染患者时戴手套。

小结

控制疾病的核心是给予正确的诊断，要想很好地控制艰难梭菌感染，首先我们要提高警惕，提升检测技术，快速精准地诊断，然后做好后续的治疗及防控。感控工作做的如何，会直接影响患者的健康和生命，只要精准诊断、积极治疗、落实相关防控措施，艰难梭菌是可以被治愈和控制的。

图文：王小虾