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肺结节百姓科普知识：
前言：我们大家都知道，肺纯磨玻璃结节风险较低，发展较慢，能适当随访观察；而实性结节中则是良性的为多，较小的也多可随访观察再决定；混合磨玻璃结节则给大家带来更多恐慌。因为许多科普中说混合磨玻璃结节最容易是恶性，而且不纯，所以风险较纯磨玻璃结节为高。所以若结友查出混合磨玻璃结节往往更为焦虑与担忧，如果碰到医生也比较积极，比较着急开刀的话，则有时可能会带来无可挽回的不良后果。近日有位微信朋友发我消息，说在小红书上刷到一则消息，无比惋惜。 基本情况： 一位41岁的男性，检查发现混合磨玻璃结节8毫米，医院没有让其观察随访后再决定，而是直接手术。定位后楔形切除，竟然没有切到，遂改肺叶切除。切完病理没发现肿瘤，报的是炎症。
内容截图：
上图是结友发的内容
上图是结友发在小红书上的影像报告。 我们要来考虑以下问题： （一）肺结节中如果是混合磨玻璃结节，恶性的概率有多大？ 肺纯磨玻璃结节多数是为不典型腺瘤样增生(AAH)、原位腺癌(AIS)，或者早期微浸润性腺癌(MIA)三种形式。而混合磨玻璃结节则容易是微浸润性腺癌或以上病理形态，包括浸润性腺癌的贴壁型伴其他亚型（腺泡型、乳头型、实体型、微乳头或复杂腺体）。较小的混合磨玻璃结节，特别是实性成分不太致密、收缩力弱的，多数即使有其他亚型，也容易只是腺泡型或乳头型这种中分化的亚型。有文献认为，不同阶段的磨玻璃结节有不同的培增周期:不典型腺瘤样增生倍增周期平均为998天，原位癌567天，微浸润腺癌384天。国外有研究表明，任何大小的磨玻璃结节，按年度随访是安全的，无论随访多久后再选择手术切除是可行的，且磨玻璃结节无论大小、浸润程度及选用的何种术式，经手术切除后，其长期特定疾病生存率均高达100%。但这个人认为主要适用于纯磨玻璃结节，含实性成分的则不一定的。还有个问题就是肺结节是否都遵循从纯磨到混合磨，再到实性的过程？当然有部分结节是从纯GGN缓慢进展为亚实性或实性的结节而逐步具有侵袭性，也有部分恶性结节是一开始就是实性的，它们的恶性程度要较从磨玻璃发展而来的高一些，这也是为什么我们一直建议检查发现的孤立的实性结节，不管大小应该半年复查以确定其有无生长性。若从偶然发现的肺结节来讲，部分实性结节(即混合磨玻璃结节)的恶性率显著高于偶然发现的实性结节，同时，持续存在的混合磨玻璃结节多为肺腺癌。有学者统计，磨玻璃结节总的癌变概率约为33%，显著高于实性结节的7%，其中，混合性磨玻璃结节的恶性概率较高，约为63%，而纯的磨玻璃结节恶性概率为18%。但个人仍不同意纯磨仅为18%的概率，除非原位癌与不典型增生不算恶性范畴。而因为仅凭影像无法完全区分AAH、AIS、MIA或浸润性腺癌的贴壁型，况且诊断AIS或MIA是要全部取材的，所以我一直认为我们的认识应该是：持续存在的瘤肺边界清楚的纯磨玻璃结节基本上都是肿瘤范畴的（包括不典型增生或原位癌）。 （二）混合磨玻璃结节风险到底如何？ 我们知道如果肺结节是恶性的，又是实性的，则是传统肺癌的范畴，转移风险相对就高些，但仍然直径小于3厘米的话是有可能1A期的，此时如果没有淋巴结转移与远处转移，它便是1A期，即使长到3-4厘米之间，没有淋巴结与远处转移也只是1B期而已，都算早期。那若是混合磨玻璃病灶，含影像上表现为磨玻璃的贴壁成分的，显然风险比实性的更低。而若病灶大小还在1厘米以内，那更是极可能是T1aN0M0(1A1期）。也就是说：早得很！再来看即使是浸润性腺癌，早期的话效果有多好： JCOG0804： 意义：在2厘米以内，CTR小于等于0.25的肺结节中确立亚肺叶切除的重要地位。 对象：薄层CT最大肿瘤直径≤2.0cm且CTR≤0.25的肺癌患者。该研究中楔形切除占8成，除非遇到明显异常淋巴结，楔形切除术不要求必须做淋巴结活检。 结果：研究表明对于小于或等于2厘米，CTR小于等于0.25的患者，切缘保证阴性情况下，近100%的5年无复发生存率。所以对此类病粉推荐亚肺叶切除作为首选术式（包括楔形切除与肺段切除）。 JCOG0802： 意义：在2厘米以内，CTR大于0.5的肺结节中确立肺段切除的地位。 对象：入组CTR＞0.5（非惰性实性为主肺肿瘤），直径≤2cm的IA期（7th TNM）NSCLC 结果：研究表明中位随访时间为7.3年（根据实际治疗模式或根据研究方案也类似）：5-yOS，肺叶vs肺段为91.1% vs 94.3% ；5-y RFS，肺叶 vs 肺段为87.9% vs 88.0% 结论：肺段切除术组患者总生存优于肺叶切除术组；而两组无复发生存率无明显差异。 韩国Gangnam Severance医院资料：
研究表明病理证实为1期的肺腺癌患者，高分化患者的5年无复发生存率和5年总生存均达95.3%。 上海市肺科医院2022年相关研究： 接受手术治疗的1期肺腺癌，淋巴结转移率在高分化组中只有2.7%，5年无复发生存92.8%；5年总生存高分化组95.7%。 再次举这些例子的意思是，即使这个才8毫米的混合磨玻璃结节是浸润性腺癌，也有非常好的预后，适当的随访并不影响预后，并不会要了结友的命！ （三）此结节到底风险如何？ 我们看他的影像报告描述，诊断是考虑原位癌或微浸润性腺癌与炎性相鉴别。我来再来看假定它是原位癌或微浸润性腺癌，在肺癌指南中的预后描述是怎样的：（1）非典型性腺瘤样增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）。AAH 至少为一种肺腺癌的癌前病变。AAH常在 0.5cm 以内，CT扫描常以磨玻璃样改变为特点。镜下组织学表现在肺泡结构完好，肺泡上皮增生呈一致的立方形或矮柱状，有轻度非典型性， 核仁缺乏或模糊。（2）原位腺癌（adenocarcinoma in situ， AIS）。AIS是 2011年提出的新概念，定义为≤3cm 的单发腺癌，癌细胞局限于正常肺泡结构内（附壁型生长），由Ⅱ型肺泡上皮和（或）克拉拉细胞组成。AIS 细胞核异型性不明显，常见肺泡间隔增宽伴纤维化。AIS 手术切除无病生存率为100%。（3）微浸润性腺癌（micro-invasive adenocarcinoma，MIA）。MIA定义为≤3cm的单发腺癌，界限清楚，以附壁型生长为主，浸润癌形态应为附壁型以外的其他形态，浸润间质最大径≤5mm，除外脉管侵犯、胸膜侵犯及肿瘤细胞气道内播散等危险因素。肺内多灶发生的腺癌也可适用于MIA 的诊断，前提是除外肺内播散的可能。MIA 如果完整切除，总体 5 年生存率为 100%。也就是说不论最后是按影像报告的原位癌还是微浸润性腺癌，其预后都非常好，都是完全切除即治愈。更何况后面还吊了个“与炎性相鉴别”呢！意思就是说也仍可能是炎症性的。 （四）检查发现的混合磨玻璃结节有无必要立即手术切除？ 前面分析了这么多，总体的意思就是小的肺结节，即使是混合磨玻璃密度，也基本上风险并不大，真的是浸润性腺癌的，也是预后非常好，若是原位癌或微浸润性腺癌更是切了即治愈。那么这样的一种恶性程度并不高的早期肺癌，有没有必要一查出来就要马上切除以绝后患呢？适当的消炎后观察复查，基本上是不可能对预后产生影响的，但适当的观察随访却能杜绝那些本是急性炎症或炎症恢复期时的病灶。我们许多次碰到过查出的混合磨玻璃结节，即使瘤肺边界清楚，中间有实性成分，内部密度杂乱，看着很像恶性的，也会在消炎治疗或随访后吸收好转，这种很多是炎症恢复期的关系，病灶内部分已经吸收，但仍未完全吸收时就容易表现为混合磨玻璃密度。我之前还碰到过一例，头一天平扫是混合磨玻璃结节，打算开刀来我门诊，我让她做下靶扫描看看细节，结果间隔才一天，病灶吸收不见了的！ 感悟： 混合磨玻璃结节也并不是说恶性程度高，就要查出即手术。随访复查，消炎治疗后随访复查，或者什么也不做过段时间复查后仍在再考虑手术来得及。真的不着急！当然如果考虑恶性概率大，实性占比多，间隔时间可以短点，一周也好呀（若是炎症恢复期，1周也会有明显不同了）！ |
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