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【病史摘要】 35岁育龄女性，急性盆腔感染盆腔脓肿，盆腔包块，经手术、抗生素及对症等治疗后包块未明显缩小，要求中医治疗。就诊时月经第四天，量可，下腹隐痛，伴下坠感，少食即腹胀，喜温，食欲差，睡眠差，多梦，大便溏，每日3~4次，排便时腹痛。妇科检查及盆腔超声均发现一侧附件有6 cm左右包块。舌淡胖，边有瘀点，苔白腻，脉细。中医诊断 ①癥瘕；②妇人腹痛。气虚血瘀证。西医诊断 ①盆腔炎性包块；②盆腔粘连症。干预措施 中药温阳补血、散寒通滞。阳和汤加减治疗两个月。疗效转归 腹痛症状缓解，盆腔包块明显缩小，一年后正常妊娠分娩。 【关键词】 妇人杂病; 盆腔包块; 盆腔粘连 【引言】 盆腔炎性疾病指女性上生殖道的一组感染性疾病，主要包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎［1］。若未得到及时正确的诊断和治疗，常常会发展为盆腔炎性疾病后遗症，以往也被称作慢性盆腔炎。其病理改变主要为长期的炎症刺激导致的局部组织破坏、广泛粘连、增生以及瘢痕形成。临床多表现为慢性盆腔痛、带下异常、腰酸等不适，甚至导致异位妊娠、不孕等严重后果。治疗上，西医主要运用广谱、敏感的抗生素，但局部组织黏连等病理改变使药物难达病所，加上抗生素的耐药以及不良反应等问题，导致西医对本病的疗效欠佳。而中医讲究整体观念，强调辨证施治，且副作用小，在本病的治疗上具有独特的优势［2］。从其主要临床特点来看，中医归属于“带下病”“妇人腹痛”“热入血室”“癥瘕”“不孕”等范畴。现代医家大多认为本病以湿热者居多，采用大量的寒凉渗湿药治疗本病，常常难以取效。本案例患者手术治疗因感染形成的盆腔脓肿后仍遗留盆腔包块，盆腔粘连，以及下腹疼痛，要求中医治疗，结合病史及临床表现，辨证为阳气虚，湿瘀互结，采用阳和汤加减，温阳养血，祛湿兼祛瘀止痛，守方两个月诸症缓，包块缩小，获得正常生育的结局。 【临床资料】 一、病史资料 1.一般信息 患者林某，女性，35岁，已婚，主因“下腹隐痛4年，加重4天”于2007年03月27日初诊。 2.病史 因下腹隐痛4年，曾被诊断为肠易激综合征（具体不详）。半年前因腹痛、发热于外院行盆腔脓肿手术，诉术中发现盆腔严重粘连。术后下腹痛无明显缓解。20天前因劳累、受凉后盆腔炎急性发作，抗炎治疗后好转。近4天月经来潮，量可，下腹隐痛，伴下坠感，少食即腹胀，喜温，食欲差，睡眠差，多梦，大便溏，每日3~4次，排便时腹痛。舌淡胖，边有瘀点，苔白腻，脉细。月经婚育史：孕0产0，月经规律5/30天，量中色红，血块不多，痛经（+）。查体：面色淡白，弓背抱腹，步履缓慢，左下腹压痛（+），无反跳痛及肌紧张。妇科检查：左附件区可触及一大小约6 cm×4 cm包块，质韧，压痛（+），右附件增厚，轻压痛（+）。B超：左附件区囊性包块，大小5.6 cm×4.6 cm。请西医妇科医师会诊，考虑有严重盆腔粘连症，半年内盆腔脓肿手术史，术后盆腔疼痛无明显改善，目前盆腔包块炎性可能性大，暂时不考虑再次手术，建议保守治疗。 二、辅助检查 见病史描述。 三、中西医诊断与诊断依据 1.中医诊断 ①癥瘕；②妇人腹痛。阳虚湿瘀证 患者可因经期余血未尽之时，外界湿邪毒乘虚而入，引起湿毒热之邪与血气相博，蕴蒸不解，湿毒郁凝结成痰，冲任气血不通而成血瘀之势，二者裹挟，变成癥瘕，湿毒瘀血病理产物又因患者偏于脾虚体质无法排除，形成脓肿，经抗生素治疗以及手术后仍然不能排除，且手术损伤气血，更加重原有的脾虚，阳气受损，患者就诊中医时辨证为脾阳虚，湿瘀互结证，症见下腹隐痛，伴下坠感，少食即腹胀，喜温，食欲差，睡眠差，多梦，大便溏，每日3~4次，排便时腹痛。舌脉为阳虚瘀滞之象。 2.西医诊断 ①盆腔炎性包块；②盆腔粘连症 四、干预措施 【治法】温阳补血、散寒通滞。 【方药】方药：阳和汤加减：鹿角霜10 g，肉桂6 g，麻黄10 g，炮姜6 g，熟地黄黄20 g，白芥子10 g，甘草10 g，细辛3 g，皂角刺10 g，莪术20 g，蒲公英2O g，生黄芪30 g，黄酒1两。14剂。 2007年4月11日二诊：下腹痛减轻，饮食睡眠改善，大便次数仍多，觉咽干，口唇起泡疹，将上方麻黄减为6 g，加炒白术30 g，泽泻10 g。14剂。 2007年4月25日三诊：患者笑逐颜开，气色有红润之象，走路轻便，下腹痛明显好转，软便，每日1~3次，排便痛亦明显缓解。嘱续服1个月，症状基本稳定，仅走路较久或月经来潮前稍觉下腹痛，复查B超，盆腔包块4.6 cm×3.3 cm，较前缩小。 五、疗效转归 电话随访盆腔包块未再增大，次年妊娠分娩时我院剖宫产同时行盆腔包块剔除术。 【临证体会】 盆腔炎后遗症的盆腔包块、不孕等以瘀血阻滞冲任为根本病机，故消除冲任胞脉气血瘀滞是治疗本病所必须始终遵循的基本法则。因血属阴，赖气推动，故只有温药有助于推动血行，消散瘀血。因而许老认为临床只有选择温经通络活血 类药物，才能起到推动血行，消散瘀血的作用。许老认为在确立温化在本类病证治疗中“主则”地位后，仍然需要中医辨证施治来指导临床处方用药。辨证则依据患者病程之久暂，体质之虚实，感邪之寒热，相应地在温化瘀血基础上施用理气、祛湿、益气、养血，或佐以清热等法，最终使气血平和，“阴平阳秘”［3］。 确立治疗的思路后，中医温化方剂汗牛充栋，选方是一个临床问题。许老比较喜爱的温化方剂之一是“阳和汤”。阳和汤出自清代王维德的《外科证治全生集》［4］，其由熟地黄黄、鹿角胶、麻黄、白芥子、肉桂、炮姜炭和炙甘草7味中药组成，功效为温阳补血、散寒通滞，是用于治疗阴疽的经典方。方中重用味甘、性温之熟地黄黄，具有滋阴养血，益精填髓之效，味甘、性温、血肉有情的鹿角胶，具有壮肾阳，益精血之功。两药相伍，共奏温补肾阳之功，使正胜而邪祛。肉桂入营，能够温肾化气，通利血脉；炮姜炭性温，破阴通阳，又可引诸药直入血分；麻黄宣通腠理，畅达阳气，与炮姜、肉桂合用，开腠理、解寒凝，气血畅达而毒消。芥子逐痰散结通络，疏导气血。甘草解毒调和诸药，诸药合用，温阳补血，共补精血而培脾土，使经络通畅，气血运行，寒散痰消。近年来大量文献报道中依据中医理论“异病同治”及现代药理研究不难发现，只要在中医理论指导下进行辨证施治，灵活运用增减组方，灵活运用阳和汤，便能扩大主治范围，达到满意的治疗目的［5］。阳和汤用于盆腔包块有报道，但相较桂枝茯苓丸，其不被广泛认可，主要原因在于方中麻黄很少被妇科医家所习用，麻黄最早见于《神农本草经》“主中风伤寒头痛温疟，发表，出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破癥坚积聚”。麻黄味辛、微苦，性温，入肺、膀胱经，具有发汗解表、宣肺平喘、利水消肿的功效，临床上常用来治疗风寒感冒、咳嗽气喘、风水水肿等。许润三教授擅用麻黄，将其灵活运用于输卵管积水、郁证、癥瘕等多种妇科疾病，形成了独特的用药经验，许老认为麻黄入肺经，上宣肺气而解表，下输膀胱利小便，常用来治疗各种水湿之证，妇科各种水湿症也不例外［6］。因此在盆腔包块，病机为痰湿阻滞，气血不通时使用有麻黄的阳和汤就非常对症。临床实践中许润三常在原方基础上加生黄芪、当归、皂角刺、莪术等，或与失笑散、少腹逐瘀汤等合用化裁，用治阳虚寒凝、痰湿瘀结型盆腔包块、输卵管积水、盆腔积液等引起的下腹痛。一般用鹿角霜代替鹿角胶，前者“温通”作用更强；加细辛以散经络之寒。本案例初诊还加入黄酒送服中药，黄酒气味苦、甘、辛、大热，主行药势，有百邪恶毒、通经络、行血脉、温脾胃、养皮肤、散湿气、扶肝、除风下气、活血、利小便等功效。在本例应用除了具有活血祛寒以及通经活络功效外，还作为“药引”有增强疗效、解毒、矫味、保护胃肠道等作用。 该患者经上述治疗后，疗效显著，不但使其再次免受手术痛苦，而且还有利于松解盆腔粘连，缩小包块，有利于其生育能力的恢复。 ( 所有作者均声明本文章不存在利益冲突 ) 参考文献 [1].谢幸,苟文丽 .妇产科学[M].第八版,北京:人民卫生出版社,2014: 258.[百度学术] [2].曾海燕,岳明明.盆腔炎性疾病后遗症的中医病因及治疗研究进展.新疆中医药.2022,40(02):77~80[百度学术] [3].王清、经燕.试述许润三教授之慢性盆腔炎非'炎'说[J]. 中华中医药杂志. 2006,21(04)∶223~224[百度学术] [4].清·王维德撰,胡晓峰整理.中医必读临床丛书·外科证治全生集,第一版,北京:人民卫生出版社,2006年6月: 38.[百度学术] [5].陈晶,刘欣欣.阳和汤的临床应用和基础研究进展[J].中华中医药学刊. 2022,40(08)∶10~13.[百度学术] [6].李影、王清.国医大师许润三巧用麻黄治疗妇科病经验[J]. 中日友好医院学报. 2020,34(02),113~113+115.[百度学术] |
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