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01 导语 葛根黄芩黄连汤为临床治疗湿热下利的常用方，方歌云：“葛根黄芩黄连汤，再加甘草共煎尝，邪陷阳明成热热痢，清热解表保安康”。《伤寒论》原文载：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出，葛根黄芩黄连汤主之。”据此条文，葛根黄芩黄连汤当用于太阳中风误下，导致引邪热入里，陷于大肠，湿热之邪阻滞肠胃，气机升降失常故利遂不止之证。大肠与肺相表里，湿热上蒸于肺则喘，外蒸于肌表则汗出，脉促发热为表证未除。葛根黄芩黄连汤重用葛根外解肌表之邪，内清阳明之热，同时升阳止泻，使表解里合，黄芩黄连苦寒清热，燥湿止利，炙甘草甘缓合中，调和诸药。本方重在清大肠里热，兼以解表散邪，故自古及今，一般都以为本方只是太阳阳明合病表里双解之剂，往往轻视此方。而徐老师常常以此方治疗例如高血脂、高血糖等代谢类疾病，往往收效甚奇。老师还指出，一般用葛根黄芩黄连汤治疗此种代谢类疾病要注意病人的舌象是黄腻的，暗示其体内代谢废物过多，若其存在尿频、大便次数增加、大便稀等现象，都是正常的药泻，为排毒反应，不必慌张。同时老师习惯使用生甘草，意在加强清热排毒。 病例一 李女士，3月25日于国医堂就诊 四诊：脉左寸浮弦细滑内斜，关弦略滑，尺细稍弦，右寸浮弦稍滑略紧，关弦，尺细弦，舌红苔黄腻 现病史：2023年3月检查，高血压高血脂，子宫内膜癌4.2*1.6*3.5cm，脑动脉硬化，脑梗，右侧颈总动脉存在粥状硬化斑。右侧肢体麻木，现右侧眼部神经痉挛，不自觉抽动，右侧上下嘴唇麻木，不自主抽动。不汗出，行动时汗出不多，喘，小便不利 处方：葛根黄芩黄连汤合当归贝母苦参丸加土茯苓 葛根120g，黄芩30g，黄连30g，甘草20g，当归20g，浙贝母20g，苦参20g，土茯苓120g 医嘱：一日四次到五次 02 病例分析 按：观此病人，患者右侧口唇麻木抽动，眼部神经痉挛，皆由于右侧颈总动脉存在粥状硬化斑，血流受阻，肌肉神经失养生风，故麻木抽动痉挛。根据平脉辩证，观其脉象左右寸脉均存在浮，提示存在表证，弦滑为内有痰湿之象，且左寸脉有内斜，提示冠状动脉供血问题或脑血管疾病相关；两关脉均弦提示病人体内代谢废物多，左关脉略滑也提示病人体内有湿；尺主下焦，左右尺脉细弦，提示病人膀胱气化不利。舌红苔黄腻，为湿热在里之象，代谢废物多，故施以葛根黄芩黄连汤。现代药理研究表明，葛根具有扩张血管作用，使外周阻力下降，有明显降压作用，与此病症相合。注意到病人小便不利，老师选用当归贝母苦参丸。《金匮要略》妇人妊娠病脉证并治第二十有言：“妊娠小便难，饮食如故，归母苦参丸主之。”《神农本草经》中苦参可利尿，治疗溺有余沥，当归补血，与此病症相合。老师还重用了土茯苓120g，土茯苓可搜剔湿热蕴毒，是治疗代谢病的要药，根据现代药理研究，土茯苓具有抗动脉硬化、抗血栓的作用，与此病症相合。无独有偶，朱良春先生也曾重用土茯苓治疗痛风这类高尿酸代谢病，收效奇佳。 老师参考仲景先师《伤寒论》中条文，但又不拘泥于条文，强调循病因辨病机、抓主证辨方证，方可用方精准且敢于用药，而非隔靴搔痒。 病例二 靳女士，73岁，2023年于国医堂就诊 四诊：左寸浮弦稍滑内斜，关弦，尺细滑，右寸稍滑，关浮弦，尺细，舌红苔微黄 现病史：左侧头痛，颈项强，腰酸，睡眠差，气逆上冲，痰黏量少，口干不欲饮，汗出减轻，怕风怕冷减轻，早上五点左右肠鸣，大便糖稀，晨起腿抽筋，西医检查血糖偏高，尿酸偏高，小便不利 处方：葛根黄芩黄连汤合当归贝母苦参丸加天花粉 葛根80g，黄芩15g，黄连15g，生甘草10g，当归15g，浙贝母15g，苦参15g，天花粉15g 03 病例分析 按：此病人脉象与病案一非常相似，主脉象为滑脉，提示体内有代谢废物。左右寸脉均存在浮，提示存在表证，弦滑提示内有痰湿，且左寸脉有内斜，寸主上焦，提示脑血管疾病可疑；关主中焦，两关脉均弦提示中焦脾胃运化不及，病人体内代谢废物多，《脉经》有言“关脉浮，腹满不欲食，浮为虚满，宜服平胃散、茯苓汤”，右关脉浮提示胃强脾弱；尺主下焦，左右尺脉细，提示膀胱气化不及。舌红苔黄腻，为湿热在里之象，代谢废物多。头痛，颈项痛，皆为表证，故施以葛根黄芩黄连汤。葛根为治疗项背强痛之要药，《伤寒论》有言“太阳病，项背强几几，无汗，恶风，葛根汤主之”，这个项背范围很大，头项、腰背都在这个范围，故病人所述的“左侧头痛，颈项强，腰酸”重用葛根有奇效。口干不欲饮，小便不利，此为中焦痰湿内盛故不欲饮，水液运化不利故口干，水液阻碍膀胱气化，故小便不利，老师仍如上医案合以当归贝母苦参丸。由于病人有口渴之症，老师故加天花粉清热生津止渴。气逆上冲一证老师没有特别立方治疗，在《伤寒论》中有桂枝加桂汤治疗心阳虚之气逆上冲，茯苓桂枝甘草大枣汤与苓桂术甘汤治疗心脾阳虚之气逆上冲等等，细思老师不特意立方治疗此症还是在于抓病因辨病机、抓主证辨方证，其体内痰湿热清除，气逆上冲之症状自除。 04 跟诊体会 现代社会经济发展，人们生活水平大大提高，饮食习惯也发生了剧变，大鱼大肉随处可见，这往往伴随的是一系列的代谢紊乱病，高血脂高血糖高血压三高病人越来越多，因为缺乏卫生保健意识，大吃大喝，营养过剩，导致代谢问题的一系列并发症往往让人们的生活质量大大下降。如何治疗此类疾病，众说纷纭，方法各异，疗效平平。今从上述两个病案的异中求同治法，读者当可以领悟徐老师平脉辨证运用技巧，学习使用葛根黄芩黄连汤治疗代谢类疾病的思路。 （处方仅供医案学习交流，患者请在医生指导下用药） 作 者：朱昊天 编 辑：陈果依然 指 导：徐汝奇  作者简介： 朱昊天 北京中医药大学 2022级 华佗班学生 2023年3月始拜从岐黄学院导师徐汝奇教授学习 导师简介  徐汝奇 江西泰和县人 北京中医药大学中医临床特聘专家 岐黄学院临床导师 泰和县澄江镇西门村卫生所执业医师 专注于平脉辨证与经方运用研究 |
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