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前排座位有限，先报先得▲  复发性髌骨脱位很常见，尤其是在活动量较大年轻人群中。复发性髌骨脱位常见于急性髌骨脱位患者保守治疗或不恰当的手术治疗后，通常由1次或多次创伤性髌骨脱位后膝关节周围支持带组织愈合不良引起，多合并解剖结构异常。有研究报道指出84.8%的复发性髌骨脱位患者会出现髌骨软骨缺损。复发性髌骨脱位可导致疼痛、功能下降和髌股关节炎，可能会对人们日常生活工作造成严重影响。目前临床上针对复发性髌骨脱位的最佳治疗方法仍有争议，在选择适当的治疗方法时，必须对病理解剖风险因素进行充分评估。本文就复发性髌骨脱位的流行病学特点、常见病因、诊断以及治疗进行简单介绍。 
上图为膝关节解剖图。（来自奈特人体解剖学彩色图谱） 髌骨脱位发生率为0.042%，占所有创伤性膝关节疾病的3%。大约50％～60％的首次髌骨脱位与运动相关。好发于过量运动的青少年和年轻女性人群。据统计，复发性髌骨脱位多发于10 ~ 17岁年龄段人群。首次出现髌骨脱位后，复发性不稳的发生率为15％～80％，持续髌股关节不稳的几率可达50％。据报道，初次髌骨脱位非手术治疗患者的复发率高达32.8%。有报道指出复发脱位患者中53％在随访中复发，而在首次脱位患者中复发的概率为17%。
上图为膝关节屈曲45°情况下行X线片检查，观察关节面是否一致，并且可以测量髌骨倾斜角。（来自参考文献4） 复发性髌骨脱位常见致病因素多样，通常分为软组织结构异常和骨性结构异常。其中软组织结构异常包括髌骨外侧支持带挛缩、髌骨内侧支持带松弛、内侧髌股韧带损伤或断裂等。骨性结构异常包括髌骨高位、滑车发育不良、胫骨结节到股骨滑车最深点的水平距离（TT-TG）增加、胫骨外旋、股骨前倾角增大或膝内翻畸形等。大多数患者可能会存在两种或多种伴随的病理解剖风险因素，这些因素协同作用更易导致不稳定。
上图为患者左膝关节镜下图像。图A显示髌骨外侧半脱位，髌股关节错位；图B显示关节镜下行内侧收紧和外侧松解后，髌骨外侧边缘与滑车外侧边对齐。P为髌骨；F为股骨。（来自参考文献4） 复发性髌骨脱位患者既往曾有髌骨脱位病史，主要表现为持续性膝关节前方疼痛、上下楼梯时感觉不稳、打软腿、关节内滑膜增生、可伴随有软骨破损、严重者会出现髌股关节炎等。常用的影像学检查方式包括X线片、CT以及核磁共振检查。X线片检查可发现髌骨是否存在脱位，CT通过多层面成像避免了髌骨脱位的漏诊误诊，CT检查可以用来测量TT-TＧ值，当TT-TG值＞20mm时提示髌骨不稳。MRI检查可以用来评估膝关节周围软组织、韧带以及软骨损伤情况，并为治疗方案选择提供相应指导。
上图分别为正常解剖示意图、内侧髌股韧带静态重建术后、动态重建术后示意图。（来自参考文献5）
上图为经皮外侧松解、内侧紧缩治疗复发性左膝髌骨脱位的手术方法示意图。（来自参考文献4） 对于髌股关节不稳定的骨软骨缺损或关节腔内游离体的患者，或保守治疗失败的复发性脱位患者，手术治疗是很有必要的。复发性髌骨脱位手术治疗方式包括外侧支持带松解术、内侧支持带紧缩术、内侧髌股韧带重建术、胫骨结节移位术、股骨滑车成形术、股骨远端截骨术等，不同的手术方式有各自的优点与不足。内侧髌股韧带重建术是无严重骨异常的复发性髌骨脱位手术治疗的金标准，髌股韧带是膝关节最重要的软组织稳定结构，可在膝关节屈曲0°至30°时对抗髌骨脱位。内侧髌股韧带重建显示出良好的中长期临床治疗效果，并且复发率较低。髌骨脱位患者有时会合并其他损伤，如软骨损伤、髌骨骨折、其他韧带损伤等，其中软骨损伤较为常见，若不及时妥善处理很有可能会导致髌股关节炎发生，此时应积极手术治疗软骨损伤，包括游离骨块取出、切开复位内固定、关节面成形术等。对于反复髌骨脱位导致较为严重的髌股关节炎的患者，可以考虑采取髌股关节置换术治疗。在进行韧带重建时需注意，移植物的长度和松紧度对于术后治疗结果至关重要，移植物张力过低会出现关节仍不稳定导致脱位再次复发和手术失败，移植物张力过高会导致持续的膝关节疼痛，并导致髌股压力升高，最终可能出现髌股关节退变和骨关节炎。在选择手术治疗方式时临床医师应详细评估患者病情，为患者制定个性化手术治疗方案。 参考文献： [1]袁硕，徐永胜，齐岩松，等.复发性髌骨脱位危险因素的研究进展[J].内蒙古医学杂志，2021,53(6):705-708,711 [2]王雄，曹烈虎.复发性髌骨脱位诊治进展[J].国际骨科学杂志，2021,42(6):348-352 [3]张微浩，黄崇峻，赵鹏宇，等.复发性髌骨脱位的手术治疗进展[J].中国骨与关节损伤杂志，2022,37(10):1113-1117 [4]Nha KW, Kim HS, Cho ST, et al.Arthroscopy-controlled medial reefing and lateral release for recurrent patellar dislocation: clinical, radiologic outcomes and complications[J].BMC Musculoskelet Disord,2021,22(1):430 [5]Bartsch A, Nüesch C, Rieger B, et al.Dynamic versus static medial patellofemoral ligament reconstruction technique in the treatment of recurrent patellar dislocation: a randomized clinical trial protocol[J].J Orthop Surg Res,2022,17(1): 345 本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。 |
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