干货！心梗急救，最全诊疗流程及用药指南

ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是指具有典型的缺血性胸痛，持续超过20分钟，血清心肌坏死标记物浓度升高并有动态演变，心电图具有典型的ST段抬高的一类急性心肌梗死。如果不及时进行治疗，可能会导致心脏病死亡、心力衰竭、心律失常等严重后果。那么，如何进行正确且及时的STEMI救治呢？

一、诊断

临床表现

STEMI典型的缺血性胸痛为胸骨后或心前区剧烈的压榨性疼痛（通常超过10~20 min），可向左上臂、下颌、颈部、背或肩部放射；常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等，部分患者可发生晕厥。含服硝酸甘油不能完全缓解。应注意典型缺血性胸痛等同症状和非特异性症状。

心电图检查

心电图检查是STEMI诊断的关键步骤。典型的STEMI早期心电图表现为ST段弓背向上抬高（呈单向曲线）伴或不伴病理性Q波、R波减低（正后壁心肌梗死时，ST段变化可以不明显）。超急期心电图可表现为异常高大且两支不对称的T波。首次心电图不能明确诊断时，需在10～30分钟后复查。

实验室检查

STEMI患者血清中肌钙蛋白（cTn）和肌酸激酶（CK-MB）等心肌损伤标志物会显著升高。针对急性期常规检测心肌损伤标志物水平，优选cTn。

影像学检查

超声心动图等影像学检查有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险分层。症状和心电图能够明确诊断STEMI的患者则不需等待心肌损伤标志物和（或）影像学检查结果，而应尽早给予再灌注及其他相关治疗。需要强调的是，症状和心电图能够明确诊断STEMI的患者不需再等待心肌损伤标志物、影像学检查结果，而应尽早给予再灌注及其他相关治疗。STEMI患者急救流程如下：

图1  STEMI患者急救流程

二、在灌注治疗

STEMI治疗应循序尽快恢复心肌的血液灌注，以挽救濒死的心肌、防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常、心力衰竭和各种并发症，防止猝死的原则。

溶栓治疗

发病时间＜3h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似。需要注意的是，患者就诊越晚（尤其是发病3 h后），越应考虑转运行直接PCI，而不是溶栓治疗！因此，对于在不具备PCI条件的医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时的STEMI患者，静脉内溶栓治疗仍然是一种可以考虑的治疗方案。溶栓治疗药物建议优先采用特异性纤溶酶原激活剂，如重组组织型纤溶酶原激活剂阿替普酶、兰替普酶、瑞替普酶和替奈普酶等溶栓治疗药物。

介入治疗

STEMI的介入治疗主要包括直接PCI、补救性PCI及溶栓后PCI。目前针对直接PCI，推荐使用新一代药物洗脱支架，优先选择经桡动脉入路，重症患者也可考虑经股动脉入路。

急诊冠状动脉旁路移植术（CABG）

CABG目前适用于有明确的梗死相关动脉（IRA），但解剖结构不适合行经皮冠状动脉介入术（PCI），并且存在大面积受损心肌、严重心力衰竭或心源性休克风险的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者。此外，对于存在心肌梗死相关机械并发症的患者，进行血运重建时，在进行外科修补术时，也建议同时进行CABG。

三、抗栓治疗

所有STEMI患者均应接受抗栓治疗，继而根据再灌注策略选用抗血小板治疗方案。

抗血小板治疗

01

阿司匹林

阿司匹林通过不可逆性抑制血小板环氧化酶-1（COX-1）使血栓素A2合成减少，达到抑制血小板聚集的目的。无禁忌证的STEMI患者均应立即嚼服肠溶阿司匹林150~300 mg负荷剂量，继以75~100 mg/d长期维持。但阿司匹林容导致胃肠道损伤和出血，对于既往存在胃肠道不适史、幽门螺旋杆菌阳性、出血史、老年患者等胃肠损伤及出血高风险人群应谨慎使用。

02

吲哚布芬

吲哚布芬可逆性、选择性抑制血小板环氧化酶-1（COX-1），胃肠反应小，出血风险低，停药后24h即可恢复血小板功能。可考虑用于有胃肠道出血或消化道溃疡病史等阿司匹林不耐受患者的替代治疗，用法为200 mg（负荷量），继以100 mg，每日2次。

03

氯吡格雷或替格瑞洛

氯吡格雷或替格瑞洛系P2Y12受体抑制剂，通过干扰二磷酸腺苷（ADP）介导的血小板的活化发挥抑制血小板聚集的作用。氯吡格雷为前体药物，需要肝脏细胞色素P450酶代谢形成活性代谢物，与P2Y12受体不可逆结合。直接PCI前（或最迟在PCI时）推荐使用替格瑞洛（180 mg负荷剂量，90 mg，2次/d）在替格瑞洛无法获得或有禁忌证时可选用氯吡格雷[600 mg负荷剂量（年龄>75岁负荷量300 mg），75 mg，1次/d 。

04

血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂 

对于直接PCI的患者，在有效的双联抗血小板治疗（DAPT）及抗凝治疗情况下，不推荐STEMI患者造影前常规应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂， 高危患者或冠状动脉造影提示血栓负荷重、未给予适当负荷量P2Y12受体抑制剂的患者可静脉使用替罗非班或依替巴肽。

抗凝治疗

四、其他药物治疗

ST段抬高型心肌梗死患者根据病情还需要接受硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等抗缺血药物进一步改善病情。

本推文仅供医学药学专业人士阅读

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