|
意义 血浆容积（PV）是血浆的总容量——血管空间中的细胞外液体积。PV可调节间质和血管内空间，因此，它可以作为容量过负荷的有效标志。 无论是在脓毒症、心脏病、术后还是透析中，监测和管理危重患者的容量状态都至关重要。传统上，临床医生依靠体格检查和生理变量（如心率和血压）来确定是否需要液体治疗。然而，单凭临床检查不足以指导这一决定。我们需要一些技术手段来识别那些病情不稳定的患者，或者筛查出那些可能对静脉输液有反应的患者，因为谨慎使用静脉输液对改善患者预后来说非常重要。 估计血浆容积（ePVS）是一种有用的诊断和预后评估工具。ePVS升高与危重患者的临床结果相关。已发现ePVS与心力衰竭（HF）患者的心血管结局、再住院和死亡独立相关。在急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者中，ePVS与死亡率和ICU机械通气天数相关。ePVS持续增加表明充血状态，并与患者预后不良和死亡率增加相关。因此，容量状态与静脉输液、利尿、血管活性药使用和气管插管一样，都是治疗决策的一个相关变量。 通过ePVS测定以及随时间的进度监测（ePV），可以评估容量状态。这让治疗得以及时地迅速开展，并在必要时进行调整。PV的测量通常很困难。一般来说，非侵入性方法（如病史、体重、X线照片）和侵入性方法（如经心肺热稀释法，PiCCO）都可以用于ePVS测定。不过这两种方法都很费力，成本高昂，而且并不总是可用。 如果不用以上两种方法，可以根据测量的血红蛋白和红细胞压积值，使用Strauss公式计算ePVS：  还有另一个公式也可以帮助估计ePV。它是Duarte等人对Strauss公式的扩展。它使用单个时间点的红细胞压积和血红蛋白数据提供PV的瞬时测量：  临床研究和案例研究 充血是心衰（HF）患者预后的一个公认的预测因素，因为它会导致病情恶化，并与高死亡率相关。如果治疗不充分或出院时出现残余充血，则再次住院的风险很高。因此，更好地了解充血的病理生理学是极其重要的，因为需要找到更个性化的治疗方法。 在急性心衰患者中，PV可增加近40%。这可能导致肺功能受损。在急性和慢性心衰患者中，血流动力学和临床充血导致的容量过载可能是一个复杂的过程。有多种因素会导致液体的积聚和重新分布，最终导致容量过载和器官充血。虽然临床体征和症状有助于提醒临床医生血容量状态的变化，但仍需要测量患者的血容量，因为它可以帮助指导治疗或是适时调整治疗。 对324名HF患者的研究结果表明，血管内容积扩张的程度和成分显著影响临床结果。容积分布的影响随HF的病程而变化。血管内容积分布也可预测HF入院、再入院或死亡的风险。 经导管主动脉瓣植入术（TAVI）是严重主动脉瓣狭窄（AS）的重要治疗选择。TAVI患者的亚临床充血会带来更差的临床预后。然而，在常规临床评估过程中，这种淤血往往未被发现。基于体重和红细胞压积计算PV的无创的评估方法可以改善HF患者的预后。2021年，在一项对859名接受TAVI的患者进行的前瞻性研究中，Seoudy等人调查了PV增加与更差患者预后之间的关系。其中有535名患者出现PV增加。TAVI后一年内，再入院率和全因死亡率显著增加（p=0.001）。这些发现表明，亚临床范围内PV增加是一个可靠的标志。 ARDS是ICU患者中一种严重但常见的并发症，对于这种并发症，最优液体管控非常重要。 在一项对3165名ARDS患者的研究中，通过其中5.9%的患者确定了PVS的平均值和中位数。患者中有68%的患者为PVS阳性。PVS指标与中位数的差距与死亡率相关：PVS高于中位数患者有30.6%的死亡率，而PVS低于中位数患者则是21.6%的死亡率。（Niedermeyer SE, Stephens RS, Kim BS, Metkus TS. Calculated Plasma Volume Status Is Associated With Mortality in Acute Respiratory Distress Syndrome. Crit Care Explor. 2021 Sep 3;3(9):e0534.）  脓毒症通常与出血性休克、Clarkson's syndrome（全身毛细血管渗漏综合征）和血管扩张有关。为了确保血流动力学稳定性，血浆置换治疗通常是必要的。容积状态评估和治疗监测对这些患者监测和避免肺或肾充血至关重要。不充分和积极的液体给药可能会导致不良的患者结局。因此，需要仔细考虑和监测液体管理。 在一项对急诊科1502名发热患者的研究中，研究人员评估了入院时登记的ePVS值，该值来自全血计数。3.4%的患者在30天时死亡，5.3%的患者被诊断为脓毒症。死亡患者的ePVS中位数高于存活患者（6.01dL/g vs 4.49dL/g，p<0.0001）。因此，ePVS值似乎是预测脓毒症和30天死亡率的有效工具。 在另一项前瞻性研究中，100名患者因脓毒症或脓毒性休克入住ICU，住院死亡率为47%，发现ePVS与入院前24小时的液体总量相关。死亡患者的平均ePVS高于存活患者（7.7±2.1dL/g vs.6.6±1.6dL/g，P=0.003）。这些发现还表明，ePVS可以作为脓毒症或脓毒性休克患者的新的预后因素。 总结 临床证据清楚地显示了ePVS的预后价值。使用Strauss或Duarte公式估计PV是一种有用的策略，有助于改善患者的预后。我们必须密切监测PV并通过ePVS的测量进行评估，因为ePVS与住院死亡率以及预后恶化相关。尽管临床证据表明ePVS评估在心力衰竭和脓毒症中具有预后价值，但它仍然是一种未充分利用的策略。 |
|
|
