脑卒中一级预防、二级预防如何合理用药？来看指导规范！

药物治疗是脑卒中防治的重要方法之一，合理用药是脑卒中规范诊治的基础。

脑卒中一级预防合理用药规范

高血压

1. 目标

普通高血压患者应将血压降至<140/90 mmHg；伴糖尿病或肾病的高血压患者依据其危险分层及耐受性还可进一步降低目标血压。

2. 原则

抗高血压药物使用应遵循四个原则。

（1）常规剂量原则：一般人群采用常规剂量，老年人从小剂量开始，不达标者加量至足量。

（2）联合原则：不同作用机制的联合处方、复方制剂。

（3）优先原则：优先选择长效制剂，每天口服1次，维持24小时。

（4）个体化原则：依据不同合并症和患者对药物的耐受性进行个体化治疗。

3. 药物分类

（1）利尿剂：可作为治疗难治性高血压的基础用药，常用噻嗪类利尿剂。

（2）钙离子拮抗剂：适用于1、2、3级高血压，尤其适用于容量性高血压、合并动脉粥样硬化的高血压患者等。

（3）血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂：适用于1、2、3级高血压，优先选用的人群包括高血压合并左心室肥厚、心功能不全、心房颤动、冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病肾病、微量白蛋白尿或蛋白尿、代谢综合征及不能耐受血管紧张素转化酶抑制剂患者。

（4）血管紧张素转化酶抑制剂：适用于1、2、3级高血压，主要适用于高血压合并左心室肥厚和有心肌梗死病史，左心室功能不全，代谢综合征，糖尿病肾病，慢性肾功能不全，蛋白尿或微量白蛋白尿，无症状性动脉粥样硬化、周围动脉疾病、冠状动脉粥样硬化性心脏病的高危患者。

（5）β受体阻滞剂：适用于高血压合并快速性心律失常、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性心力衰竭、主动脉夹层、交感神经活性增高及高动力状态的患者。

常用的抗高血压药物见图1。

图1 常用的抗高血压药物

糖尿病

1. 目标

对大多数非妊娠成年2型糖尿病患者，合理的HbAlc控制目标为<7%。

2. 用药时机

改进生活方式2~3个月血糖控制仍不满意者，应使用降血糖药物。

3. 药物

2型糖尿病药物治疗可首选二甲双胍。一种口服药治疗而血糖仍不达标者，采用两种甚至三种不同作用机制的药物联合治疗。如血糖仍不达标，则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗。

常用的降血糖类药物见图2。

图2 常用的降血糖类药物

心房颤动

1. 瓣膜性心房颤动患者，如CHA₂DS₂-VAS_C评分≥2分且出血性并发症风险较低的人群，长期口服华法林抗凝治疗，INR目标值范围在2.0~3.0。

2. 非瓣膜性心房颤动患者，CHA₂DS₂-VAS_C评分≥2分且出血性并发症风险较低的人群，建议口服抗凝治疗，可选择华法林（INR目标值范围在2.0~3.0）；在有条件的情况下，也可选择新型抗凝剂。非瓣膜性心房颤动患者，CHA₂DS₂-VAS_C评分为1分且出血性并发症风险较低的患者，可不选择抗栓治疗，也可选择抗凝或阿司匹林治疗。对于CHA₂DS₂-VAS_C评分为0分的非瓣膜性心房颤动患者，不需要抗血栓治疗。

血脂异常

血脂异常伴高血压、糖尿病、心血管病的患者均提倡采用改变生活方式和他汀类药物治疗，常用的他汀类药物见图3。对于他汀类药物无法耐受的患者，可以考虑采用非他汀类降脂药物，例如苯氧酸类、依折麦布、烟酸等。

图3 常用的他汀类药物及其用量

高同型半胱氨酸

高血压伴有高同型半胱氨酸血症的患者，降压和补充叶酸治疗可降低脑卒中发生的风险。

脑卒中二级预防合理用药规范

控制危险因素

1. 高血压

（1）高血压是脑卒中和TIA最重要的危险因素，无明显禁忌证时，如血压≥140/90 mmHg，可在脑卒中或TIA发病数天后启动降压治疗。

（2）降压时机、速率和目标以及抗高血压药物种类和剂量应个体化，伴低血流动力学因素时降压治疗应谨慎进行。

2. 血脂异常

（1）推荐动脉粥样硬化性缺血性脑卒中和TIA患者使用他汀类药物以减少复发风险。

（2）应根据复发风险制定合理强度的治疗目标，他汀类药物治疗参考目标值：高强度为LDL-C降低≥50%或LDL-C≤1.8 mmol/L，中等强度为LDL-C降低30%~50%或LDL-C≤2.6 mmol/L。

3. 糖尿病

（1）应制定个体化的血糖控制目标，参考目标值为HbAlc<7%。

（2）病程短、预期寿命长且无心血管疾病者可以考虑控制目标为HbA1c 6.0%~6.5%，须警惕低血糖事件带来的危害。

抗血小板药物

1. 非心源性栓塞性脑梗死或TIA患者应尽早使用抗血小板药物以减少复发风险。首选阿司匹林或氯吡格雷治疗。

2. 发病24小时内的轻型缺血性脑卒中（NIHSS≤3分）或高复发风险的TIA（ABCD²≥4分）给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗21天，此后选用阿司匹林或氯毗格雷单药进行长期预防。

抗凝药物

1. 心源性脑栓塞或TIA患者可在发病14天内使用抗凝药物以减少复发风险，如出血风险高可适当延迟抗凝时机。

2. 非瓣膜病性心房颤动患者首选口服抗凝药物为华法林，目标INR维持在2.0~3.0。不能耐受华法林时，可使用新型口服抗凝药物作为替代药物。不能接受口服抗凝药物治疗时，可考虑应用抗血小板药物单药或联合治疗。不建议常规使用抗凝药物联合抗血小板药物进行二级预防。

3. 瓣膜病性心房颤动患者口服抗凝药物选择华法林，目标INR维持在2.0~3.0。

4. 感染性心内膜炎患者，感染控制前不宜使用抗栓药物，以免感染扩散。

中成药

可口服1种中成药用于二级预防。常用的中成药见表1。

表1 常用的中成药

参考文献：中国脑卒中防治指导规范（第2版）

编辑 | 董晓慧

校对 | 谭静妮