重磅丨ACC发布射血分数保留的心力衰竭管理专家共识决策路径，要点速览

心力衰竭（心衰）仍然是全球发病率和死亡率的主要原因，40岁时的终生风险约为20%。2023年4月19日，JACC杂志发布了《射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）管理的ACC专家共识决策路径》，要点整理如下。

1、HFpEF定义为伴有心衰症状和体征且左室射血分数（LVEF）≥50%。

2、HFpEF的诊断和管理需要多学科的护理，包括心脏病学和心衰专家等。如果有合并症，如冠状动脉疾病/心房颤动、心衰住院、利钠肽升高、利尿剂需求增加以及纽约心脏协会（NYHA）Ⅲ-Ⅳ级，则应转诊至心脏病科。如果有药物治疗不耐受、NYHA Ⅲ-Ⅳ级症状、心力衰竭住院、终末器官功能障碍或利尿剂需求增加，应考虑转诊心力衰竭专家。

HFpEF相关合并症的管理

3、两种评分系统：H₂FPEF和HFA-PEFF用于评估HFpEF的概率。H₂FPEF评估是否存在高血压、体重指数（＞30 kg/m²）、房颤、肺动脉高压、高龄（>60岁）和充盈压升高。HFA-PEFF包括心衰的验前概率评估、超声心动图和利钠肽评分，以及包括舒张压力测试、右心导管插入在内的功能测试和特殊成像、活检、基因测试以确定病因。

HFpEF诊断评分系统

4、肥胖的HFpEF患者利钠肽水平较低。肥胖伴有呼吸困难的患者需要高度怀疑HFpEF。

5、HFpEF女性患者呼吸困难较多，健康状况较差。与男性相比，女性HFpEF患者超声心动图可见更多的同心重构，舒张硬度增加，左室更小，LVEF更高。因此，射血分数在50%-55%的女性可能是不正常的。

6、类似HFpEF表现的非心脏疾病症状包括肾病、肝硬化和慢性静脉功能不全。特殊的心肌病也可表现为HFpEF症状，包括浸润性心肌病、肥厚性心肌病、淀粉样变性、心瓣膜病或心包疾病。

女性性别特异性差异：HFpEF表现和诊断

7、HFpEF的管理主要集中于合并症管理，包括高血压、肥胖、糖尿病、房颤和睡眠呼吸暂停综合征。收缩压应控制在<130 mmHg，可选择的药物包括利尿剂、血管紧张素受体-肾上腺素抑制剂（ARNI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）和盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）。

8、对于合并症负担较低或心衰较轻的个体，糖化血红蛋白（HbA1c）目标值<7%-7.5%；对于心衰较重、合并症负担较高和老年患者，HbA1c目标值<8%-8.5%。SGLT2抑制剂应该是治疗糖尿病合并HFpEF的一线药物。如果估计肾小球滤过率（eGFR）>30 ml/（min·1.73m^2），则可考虑使用二甲双胍。胰高血糖素样肽-1（GLP-1）激动剂或葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）拮抗剂可用于患有糖尿病和HFpEF的肥胖个体。二肽基肽酶-4（DPP4）抑制剂沙格列汀、阿格列汀和噻唑烷二酮禁用于心衰患者。

HFpEF中指南指导药物治疗的治疗流程

9、对于房颤，β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂是控制心率的首选药物，与地高辛联用。亚组试验分析表明，心律控制对HFpEF合并房颤更有利。应根据CHA2DS2-VASc评分考虑抗凝。

10、血运重建和高脂血症治疗的标准指南适用于HFpEF。对于HFpEF，不推荐长效硝酸盐。

11、对于HFpEF应考虑采用多导睡眠图检测睡眠呼吸暂停。对于HFpEF的肥胖患者，应考虑采用多学科方法进行减肥。

12、使用CardioMEMS监测肺动脉压力可降低HFpEF住院的风险。可能适用于反复住院和容量状态不稳定患者。

13、SGLT2抑制剂应在所有无禁忌证的HFpEF患者中开始使用，最好是在住院期间稳定后使用。螺内酯可能对一些LVEF＜55%-60%的HFpEF亚群或B型钠尿肽升高的患者有益，应密切监测血钾和肾功能。ARNI已被证明对射血分数为45%-57%的HFpEF患者和女性有益。当ARNI成本过高时，可以使用ARB。有心肌梗死或房颤病史的患者应考虑使用β受体阻滞剂来控制心率。

参考资料

1. Kittleson MM, Panjrath GS, Amancherla K, et al. 2023 ACC Expert Consensus on Management of HFpEF: Key Points. JACC.org.Apr 19, 2023