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本公众号不定期推荐，运动康复、徒手治疗、瑜伽普拉提、功能解剖、产后修复等书籍，记得 星标 置顶 公众号！ 一、桡神经损伤 (一)神经学特征 1.解剖： (2)桡神经在未入肱骨肌管以前发出臂后侧皮神经，越背阔肌腱至肋间背神经背侧，穿出深筋膜，分布于臂后面中部的皮肤。肌支有数支，分至肱三头肌长头、外侧头和内侧头，其中至内侧头的分支穿过该肌，在肘后个侧沟沿骨面与中副动脉伴行向下至肘肌。 (3)桡神经于肱骨肌管内分出皮支为前臂背侧皮神经，出肱骨肌管下口，沿外侧肌间隔之后，在外上髁的上方穿出深筋膜分为较小的上支和较大的下支；上支伴随头静脉各上分布于臂下部外侧的皮肤，下支在外上髁之后，下行分布于前臂背侧中间部分皮肤上。 (4)桡神经在肘前外侧沟发出肌支至肱桡肌、桡侧腕长伸肌，分出关节支至肘关节。桡神经于肘前外侧沟，相当于肱骨外上髁平面，分为浅支和深支。 ①桡神经浅支自桡神经分出后先发出肌支至桡侧腕短伸肌，然后于肱桡肌深面，肘关节、桡侧返动脉和旋后肌前面向下行。在前臂硫侧沟的中部伴行于桡动脉的外侧，越过旋前圆肌止点后，即经肱桡肌腱深面转至背侧。穿过深筋膜，越经腕背侧伸肌支持带表面至手背，分为5支指背神经，分布于桡侧各指背侧的相对缘。但示指、中指两指只至手指近节，其缺陷部分由正中神经的分支自掌侧补足。有时可分为7支指背神经，后两支则分布于指和环指的背侧相对缘，分布范围和示指相同。有交通支在腕背侧和尺神经联络。 ②桡神经深支纯为肌支，自肘前外侧沟分出后，经肱桡肌深面，肘关节和桡侧返动脉之前方向下，穿旋后肌深、浅两头间绕过桡骨颈的外侧，至前臂后面的浅深肌之间，称为骨间背侧神经，并沿骨间膜背侧，伴骨间膜背侧动脉向下至腕背。桡神经深支在肘前外侧沟发出肌支至旋后肌，在前臂背侧发出肌支至指总伸肌、小伸肌、尺侧腕伸肌、拇长展肌、拇长伸肌、拇短伸肌和示指伸肌。 2.损伤： 桡神经损伤后，因前臂伸肌群麻痹，出现垂腕、垂指畸形。腕关节不能背伸，示指、中指、环指和小指的掌指关节不能伸直，拇指不能伸直，手背桡侧皮肤感觉障碍。桡神经如发生高位损伤，因肱三头肌麻痹肘关节不能主动伸直，并有垂腕、垂指畸形。如发生桡神经深支损伤，因桡侧腕长、短伸肌正常，不发生垂腕畸形，而只发生垂指畸形。 (二)临床应用意义 桡神经损伤多见于肱骨干下部骨折，或有移位的肘部骨折，神经可被骨折端刺或嵌入肌折两端之间，或被骨痂绞窄致伤。桡骨头脱位可引起桡神经深支麻痹。此外可见于刀刺、枪弹伤和手术误伤。 (三)辅助检查 肌电图检查，垂腕、垂指畸形。 二、正中神经损伤 (一)神经学特征 1.解剖： 正中神经由颈5-8和胸，神经纤维组成，以内外侧头分别起于臂丛神经内外侧束。外侧头自外侧束沿腋动脉外侧下行；内侧头至内侧束斜越腋动脉的前方与外侧头汇合形成正中神经。 正中神经在腋窝位于腋动脉外侧、喙肱肌覆盖于神经的外侧。在臂的上半沿肱动脉的外侧、肱二头肌内侧缘下行。于臂的中部正中神经由肱动脉前面斜至其内侧，向下沿经肱二头肌内侧沟和肘前内侧沟中动脉伴行于正中沟；在前臂上2/3位于浅深指屈肌之间，于下1/3则位于浅在的筋膜深面。 向下在掌长肌腱之下略偏桡侧、在桡尺侧两腱滑液鞘之间经腕管至手掌，于腕横韧带下缘掌腱膜的深面分成桡侧及尺侧两部分；桡侧部分有大鱼际肌支，拇指和示指桡侧的指神经。大鱼际肌支又称返支，自正中神经掌侧发出后，继而转向桡侧于大鱼际肌，支配拇短展肌、拇对掌肌及拇短展肌浅头。拇短展肌肌支在该肌肌腹深面，其他肌支在肌腹浅面。拇指桡侧指神经开始位于拇内收肌表面，然后转向桡侧，越过拇长屈肌腱与拇短屈肌平行，与同侧指动脉相伴行至拇末端桡侧。第1掌骨间隙的指掌侧总神经，位于拇内收肌的表面，掌浅弓的深面。它分成两支，一支为拇尺侧指神经至拇指末节尺侧；另一为不指桡侧指神经，该神经有1～2小分支至第1蚓状肌。正中神经的心侧部分为第2及第3掌骨间隙的指掌侧总神经。第2骨间隙的指掌侧总神经发出1~2小分支至手指中节与末节的背面，以补足桡神经分布的缺陷。 正中神经在腋窝及臂部无分支。在肘窝分支至肘关节，在前臂分出肌支支配旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌、指浅屈肌。在前臂平对桡骨粗隆处正中神经分出骨间掌侧神经发出肌支支配示指和中指的指深屈肌部分、拇指屈肌和旋前方肌。 2.损伤： (1)肘关节以上正中神经损伤，则其支配的前臂肌群及手的部分内在肌发生麻痹。即旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌、指浅屈肌、指深屈肌的示指和中指部分、拇长屈肌和旋前方肌麻痹，以及大鱼际肌、第1、2蚓状肌麻痹。由于尺神经支配的尺侧腕屈肌正常，当令患者手握拳时，则中指、环指和小指可屈曲(中指指深屈肌麻痹，但其肌腱与环指指深屈肌腱有联系，常可达到充分屈指，只是肌力较下常者减弱),而示指和拇指不能屈曲，且腕关节呈现尺偏屈曲的典型畸形。由于大鱼际肌群中的拇短展肌麻痹，拇指不能做掌侧外展。在感觉方面，手桡侧3个半手指的皮肤感觉缺失，单一神经支配区的示指末节，其浅、深感觉缺失。 (2)腕部正中神经损伤，呈现拇指不能做掌侧外展，手桡侧3个半指的皮肤感觉减退，实体感觉缺失，单一神经支配区的示指末节，其浅、深感觉缺失。 (二)临床应用意义 高位正中神经损伤常合并于臂丛神经损伤，在臂部、肘部、前臂和腕部多由于切割伤、碾成的缺血性损伤，亦常合并尺神经损伤。 (三)辅助检查 肌电图检查，拇指不能做掌侧外展，手桡侧3个半指的皮肤感觉减退。 三、尺神经损伤 (一)神经学特征 1.解剖： (1)尺神经由颈，胸，神经纤维组成，于胸小肌下缘起自臂丛神经内侧束。在腋窝位于腋动、静脉间的北侧沟。在臂的上端位于肱动脉内侧、肱三头肌之前。经贸部平对喙肱肌的止点，尺神经向后向内，穿过内侧肌间隔，沿肱三头肌内侧头的前方，与尺侧上副动脉伴行向下，经肘后内侧沟和肘管至前臂。在前臂，尺神经位于尺侧腕屈肌深层及指深屈肌表面，至前臂中部开始与尺动脉伴行。在腕部绕过豌豆骨桡侧与钩骨的钩部之间进入手掌，尺神经在前臂下2/3和腕部伴行于尺动脉的尺侧。 (2)尺神经在腋窝和上臂无分支，在前臂上端分出关节支到肘关节，肌支到尺侧腕屈肌和指深屈肌的环指和小指部分，有前臂下1/3处先后分出较小的掌侧皮支和较大的手背支。掌侧支分布于小鱼际部的皮肤，手背支在腕关节上方5~8cm处由尺神经分出后，经尺侧腕屈肌的深面绕至腕背侧，分为5条指背神经，分布鞋于小指和环指的背侧两缘及中指背侧的尺侧缘。但环指和中指只分布于近节，其缺陷区由正中神经的指掌侧固有神经分支补足。手背支在手背与桡神经有交通支联络。在尺侧腕屈肌腱的扩张部及前臂筋膜所覆盖，构成腕部尺神经管。心神经穿过尺神经管后，被掌短肌及脂肪垫所覆盖，并分成浅支及深支。浅支除支配掌短肌外，全为感觉纤维，在掌筋膜深面分为内外两支，内侧支分布于小指掌面的尺侧缘，外侧支为指布于环指和小指掌侧的相对缘。尺神经深支纯为肌支，伴随尺动脉的深支穿过小指短屈肌与小指展肌之间，位于小指短屈肌和小指对掌肌的深面。深支穿过小鱼际肌后，位于指屈肌腱的深面、掌侧骨间肌的深面、掌侧骨间肌的浅面，仍和动脉伴行。在拇内收肌两头间，支配拇内收肌及拇短屈肌的深头。深支还长出肌支支配所有骨间肌和第3、4蚓状肌。 2.损伤： (1)肘关节以上尺神经损伤：因尺侧腕屈肌和指深屈肌的环指和小指部分麻痹，临床检查当令患者做心偏屈肌的环指和小指部分麻痹，临床检查当令患者做尺偏屈腕时可发现尺侧腕屈肌无收缩。环指和小指深屈肌虽然麻痹，但由于它们的指深屈肌腱与正中神经支配的中指指深屈肌腱有腱的联系，仍可做手指末节屈曲，如将环指、小指及其他手指的近侧指关节固定于伸直位，再令患者屈曲环指和小指末节时，将发现其肌力明显减弱或消失。 (2)由于小指展肌和掌、背侧骨间肌麻痹，当手指完全放平时，手指的外展和内收功能丧失。 (3)由于小鱼际肌、第3、4蚓状肌和所有骨间肌发生麻痹，环指和小指因受正常的屈、伸指肌和牵拉，造成掌指关节过伸、指间关节屈曲，呈现典型的爪形手畸形，如果尺神经损伤发生于肘部，因环指和小指的指深屈肌也发生麻痹，手部爪形畸形较尺神经在腕部损伤者为轻。 (4)Froment征阳性：在正常情况下，当拇指与示指捏时，因手部内、个在肌的协同作用下，拇指掌指关节稳定，指间关节略屈曲，与示指指腹相捏时呈“0”形。当尺神经损伤后，由于拇收肌、拇短肌深头和第1背侧骨间肌麻痹，使拇指掌指关节稳定性丧失，在与示指关节过屈的畸形，称为Froment征阳性。 (二)临床应用意义 高位尺神经损伤常由于臂丛神经损伤累及该神经，在上臂、肘部、前臂和腕部多为切割伤、刺伤、枪弹伤或骨折造成，也可见于靠近肘管处的骨质增生、畸形造成的创伤性尺神经炎引起。 (三)辅助检查 肌电图检查有助于确定诊断。 四、肌皮神经损伤 (一)神经学特征 1.解剖： 肌皮神经来自颈神经纤维组成，是臂丛神经外侧束的终末支。于腋动脉和正中神经之外侧向下，斜穿过喙肱肌，经肱二头肌和肱肌间向下外斜行至肱二头肌外侧沟，延至肘前外侧沟的上部，穿出筋膜成为前臂外侧皮肤。肌皮神经在臂部分支支配喙肱肌、肱二头肌和肱肌。 2.损伤： 肌皮神经损伤后，因肱二头肌和肱肌麻痹，影响肘关节屈曲功能。又由于肱桡肌和旋前圆肌有屈肘功能，所以当肌皮神经损伤后，在前臂旋前时尚有屈肘功能，但力量很弱，且屈肘常不充分。肱二头肌麻痹后，前臂旋后力量减弱。前臂外侧皮肤感觉发生减退。 (二)临床应用意义 肌皮神经多合并于臂丛神经损伤，单纯损伤偶见于枪弹伤、刀刺伤、肩关节骨折脱位或肱骨外科颈骨折。 (三)辅助检查 肌电图检查，肱二头和肱肌呈现失神经支配。 |
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