医保DIP付费制度与医院精细化管理的误区解读

病案首页与医保结算清单误区

DRG付费制度改革已经成了医保改革的重头戏，医保精细化管理似乎也成了最时髦的名词，每每被业界所青睐并常挂嘴边。但是在医院应对DIP支付给医院带来的挑战中，还有很多没有注意到的关键节点，精细化的管理还不够精细。本文就从DIP付费的基本设置规律，分几次谈一谈医院管理的关键节点或管理重点，解读这些些误区。

病案首页与医保结算清单用途各异

病案首页是对医院收治病人情况的基本资料的汇总，病案首页由卫生主管部门（卫健委）设计并用于对医院收治疾病的分析，同时也用于对医疗质量的分析，近些年也用于公立医院的绩效综合评价。

医保结算清单由国家医保局设计，主要用于体现DIP病种病组费用水平及相关因素，为正确分组提供准确信息依据。如体现DIP病种病组的主诊断及主手术、操作（诊断性、治疗性）。疾病程度认定时间，如ICU入出、手术、麻醉起始时间、财务分类等费用信息等。

病案首页与医保结算清单主诊断性质不同

病案首页主诊断的选择或确定，是以诊断疾病对患者的健康危害程度、住院时长、资源消耗等多个因素综合考虑。虽说最终确定的主诊断，允许编码员在这几个因素中选择，但是往往会把对患者的健康危害程度作为更重要的关注点。

医保结算清单主诊断的选择或确定，是以病种或病组的资源消耗指数为唯一参考，这是因为DIP付费制度，就是医保局与医院结算DIP病种或病组费用时，考虑病种病组成本，体现病种病组费用额度为唯一目的。

病案首页与医保结算清单主诊断编码规则差异

病案首页诊断大多是依据国临2.0版规则编码。医保结算清单是使用医保2.0版编码规则。二者的区别主要表现在编目的粗细上。如一些疾病医保编码取消了分类细码，只允许编大类吗。因此导致两者的主诊断及编码不能一致。临床多采用映射关系建立联系。因此医保结算清单的主诊断一定会有和病案首页不一致的情况存在。

病案首页与医保结算清单手术或操作选择规则区别

病案首页的手术和诊疗操作填写，是基于病案首页的要求。首先选择与主要诊断相对应的手术。既有手术又有操作时，按手术优先原则，仅有操作时填写与主要诊断相对应的主要治疗性操作。

医保结算清单手术和操作的填写最为关键，由于各医保统筹地区DIP病种的病组组合模式，均是按照前三年的本地区实际发生的病例，通过大数据捞取并确定的，因此医保结算清单手术及操作的填写，原则应参照当地DIP病种库各个病组组合规律来确定。尤其要注意按照资源消耗度（价格高低），全面体现诊断性操作与治疗性操作。避免应填未填导致的不能入组而进入“综合病组”。

病案首页与医保结算清单信息获取区别

医院病案首页填写已经有系统、规范的规则可以遵循。医保结算清单的推出，导致各医院都把医保结算清单信息获取，固化成来源于病案首页，这样的观点是个误区。由于医保结算清单一些信息病案首页没有，有的部分如诊断或手术操作填写又有别于病案首页，这就出现了矛盾。因此完善病案首页信息项，兼顾医保结算清单项是一种选择。单独设立医保结算清单信息项是另一种选项。各医院可以自行设计解决方案，不能把二者混同一起。起码要有清晰的认识、本质区分，拿出明晰的实际解决方案。

现实中，有些医院医保管理人员，医保局监督管理人员，都把医保结算清单主诊断和病案首页主诊断必须一致作为要求，甚至说到不一致就是“骗保”“高套”。就是一个严重的错误，从以上分析可以看到他们之间的差异。医院应该按照它们各自不同的实用意义加以区别，也应该按照这个规律进行管理临床诊断和手术操作的确定。