综述：全膝置换术后股骨远端假体周围骨折

作者按：现如今，全膝关节置换手术（TKRs）已经被越来越多的晚期膝关节炎患者接受，而全膝置换术后翻修的病例也在逐年增多。例如置换后的无菌性松动，假体周围关节感染（PJIs）和假体周围骨折（PPF），这些都将是全膝置换术后翻修存在的危险因素。在这些因素里面，假体周围骨折的发生率最高，而在假体周围骨折中，发生率最高的就是股骨远端周围骨折，那么这篇文章将详细介绍，股骨远端假体周围骨折发生在全膝置换术后该如何翻修，证据是什么：一篇关于PPF的文献综述。作者：Talal Al-Jabri（伦敦帝国理工学院）参考文献：Al-Jabri T, Ridha M, McCulloch RA, Jayadev C, Kayani B, Giannoudis PV. Periprosthetic distal femur fractures around total knee replacements: A comprehensive review. Injury. 2023 Apr;54(4):1030-1038. doi: 10.1016/j.injury.2023.02.037. Epub 2023 Feb 22.

1、研究背景及该病的流行病学：文章课题组涉及到TKRs后周围假体骨折存在诸多复杂的因素及大范围调查的不确定性，作者只能将目标投向于假体周围骨折中的股骨远端周围骨折。参考相关文献，发现对于第一次的全膝置换术，股骨远端周围骨折的发病率为0.3% - 5.5%，而它的翻修率却高达30%。这不得不引起我们对该病的认识，同样地，PPF也是TKRs发生率最高的。

2、风险因素：超过90%的PPF是由于低能量的损伤，比如从高处摔下来（但是文章却未提及从多高的地方摔下）。具体我们可以参考这张表：可以分为三大类：患者本身因素，不同的植入物以及置换手术因素。小于60或者大于80岁是患该病的高位人群，特别是有糖尿病、心脑血管、神经系统疾病史（帕金森病、癫痫、脊髓灰质炎）的人具有增加患病的风险，服用药物（类固醇类激素），骨质疏松（绝经期的女性）和活动量较少（肥胖也可能会导致）的人群。植入物同样也是重要的风险因素之一，植入物的材料与骨之间的相互适应也正是现如今研究的热点。临床医生在执行全膝置换时，往往会选择“后侧稳定植入物”的方式，包括髁间切迹切除术（the box cut），这种切迹术不仅考验术者的技术，还与术后康复的科学方法有关，文献中强调：股骨远端骨宽度与假体宽度之间的关系是一个值得关注的领域，较小的骨-假体宽度比被认为是PPF的危险因素。同样地，术中是否使用骨水泥也与发生PPF有关，但缺乏TKR与PPF的有效证据。机器人辅助手术、导航板等3D打印技术也对提高手术成功率具有一定的关系，有兴趣的同行可以自行搜索相关文献。初次的TKR与全膝关节置换翻修导致的PPF不尽相同，后者所占比例较大，在本研究的TKR翻修手术中，研究人员发现，与假体松动、磨损或骨溶解患者相比，先前诊断为感染、骨不连或手术移除植入物的患者增加PPF风险的程度要大得多。与假体松动、磨损和骨溶解相比，术前取出假体的PPF风险是前者的两倍。这使得我们应该必须考虑骨的结构与假体是否亲融，降低翻修后的潜在风险，从而去降低PPF的发生。术中的手术操作，假体的尺寸大小，不适当的间隙平衡，过度的收缩，对股骨或切迹使用过多的力量均会导致手术失败。

3、治疗方法：术前的辅助检查X线、CT平扫是必要的，那么下张图表可以参考该损伤的AO分类以及手术方式。

     图A 

     图B

图释：图A：正位和侧位x线片显示损伤后发生外侧上髁假体周围骨折。CT扫描进一步显示骨折类型（A2型）。图B：正位片和侧位片显示B3型假体周围骨折经股骨远端置换翻修成功。

表注：应用于股骨假体周围骨折的新统一分类AO/OTA代码

3.1、非手术治疗：非手术治疗也可以作为A型骨折的一种选择。A型骨折是指骨折累及骨突或关节周围/关节外区域，但对内固定无影响。在远端股骨方面，它们可细分为A1(累及外上髁)和A2(累及内上髁)(图2)。这些患者必须定期随访，以确保骨折愈合，副韧带不会丧失功能，不会发生不稳定。结果显示，股骨髁上远端PPF的非手术治疗效果不如手术治疗效果好。有文献显示，与手术相比，使用闭合复位治疗的患者在后续手术中有更高的相对风险，发生骨折线对齐不良、骨不连和关节纤维化有较高的发生率。

3.2、手术治疗：当计划手术时，选择手术的方式取决于许多因素，包括骨折位置、植入物松动和骨量，可以见下表。对于假体床骨折患者，无骨质疏松和股骨假体相对稳定（B1型）首选手术固定。传统手术内固定包括使用钢板和螺钉系统，这样做的目的是减少不愈合或畸形愈合率，并允许早期活动锻炼和减少不活动时间（尽快下床活动，减少卧床等并发症，或防止术后瘢痕粘连）。其他的内固定方法：最早采用非锁定钢板，包括动态髁间螺钉。虽然与单纯非手术治疗相比，非锁定钢板的愈合率更高，畸形愈合率更低，但该方法创伤性大，且有较多的软组织剥离，这给患者后期骨愈合是不佳的。而锁定钢板或髓内钉的微创技术更受欢迎。现代锁定钢板是微创的，采用可变角度螺钉固定，有利于碎片稳定，并允许优化应变环境。髓内钉（IM）是另一种治疗B1型骨折的方式，分为顺行和逆行髓内钉。许多外科医生选择使用逆行钉，因为它被认为是更可靠的远端固定。理论上，IM钉的主要优点是，与锁定和非锁定钢板相比，它需要最小的手术暴露量，因此解决了更多可伸展入路或延长手术时间相关的发病率，它还提供了一个负荷分担结构，允许早期患者早期活动锻炼。

文章作者首选方法是进行关节切开手术，这样能够在适当的位置放置螺钉，并保护全膝置换的植入物免受医源性损伤，手术窗口暴露骨折端，这样的固定会更加稳定。文章列举了一些病例，他们认为：发现采用锁定钢板治疗的骨折的并发症率比采用IM钉治疗的骨折的总并发症率更低。但是目前仍然没有可靠的共识去证明这两种方式哪种更好。两种手术方法同时治疗时，这使得允许早期恢复完全负重，并避免了与长期不活动相关的发病率。然而，虽然初步研究令人鼓舞，但数据有限。

B3型骨折被定义为股骨骨质疏松的骨折，推荐采用关节翻修或远端股骨置换术(DFR)治疗（见图B）。这些患者骨量不佳，因此单靠钢板螺钉固定不太可能实现骨愈合。但是DFR手术费昂贵，并发症也有很多。作者仍建议对于严重骨质疏松的患者可以实行DFR手术。

作者总结：

①PPF的发病率正在增加。

②类固醇的使用，感染，骨质疏松，骨质减少，关节炎和女性都可增加PPF的发病风险。

③神经肌肉疾病、糖尿病、神经系统疾病和帕金森病是一些与跌倒和低冲击创伤风险增加相关的合并症，易导致PPF。

④在过去的30年里，分类已经发展到考虑移位、松动和患者骨量。

⑤Meta分析显示，在B2型骨折中，IM钉技术与锁定钢板结构的愈合率没有显著差异。

⑥IM锁钉钢板混合装置已成为一种日益流行的技术，避免术后长期固定的并发症。