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胃是消化管各部中最膨大的部分，上连食管，下续十二指肠。 一、胃的解剖 胃分前、后壁，大、小弯，入、出口。胃小弯凹向右上方，胃大弯大部分凸向左下方。胃的近端与食管连接处是胃的入口称贲门，胃的远端接续十二指肠处，是胃的出口称幽门。 胃分为4部：贲门部、胃底、胃体、幽门部（胃窦）。病理医师首先要做的是辨别标本的方位，这些分区的解剖分界在未剖开的标本并不明显，一旦剖开，胃体胃窦之间的界限很容易识别，胃体有显著的皱襞，而胃窦黏膜相对平坦，确定好方位后找到上、下切缘（见图1、图2）。 二、胃切除的疾病及术式 1、胃大部切除术：胃溃疡、出血、幽门梗阻、癌变等。 （1）胃切除的范围：应切除远端2/3~3/4胃组织并包括幽门、近胃侧部分十二指肠球部。 （2）重建胃肠连续性：可根据术中情况选择毕(Billroth)Ⅰ式（胃与十二指肠吻合）或毕(Billroth)Ⅱ式（十二指肠断端缝闭）。也可采用胃空肠Roux-en-Y术式。 2、肿瘤剔除术：胃间叶性肿瘤、胃的良性肿瘤等。 3、远端胃大部切除或全胃切除：恶性上皮性肿瘤及部分淋巴瘤。 根治性手术：胃切断线要求距肿瘤肉眼边缘5cm以上，远侧部癌应切除十二指肠第一部3~4cm，近侧部癌应切除食管下3~4cm。 4、残胃癌标本：根据第一次手术方式的不同(毕Ⅰ、Ⅱ)，送检不同的残胃标本。 三、胃大体标本处理 胃大体标本进行展开固定、测量、记录。离体标本处理时间，推荐在1h以内完成，最晚3h以内。如1h内不能处理，需要先在4℃低温保存。 四、胃标本处理流程 清洁标本→大体拍照→取材前标本大体结构观察→淋巴结分组取材→剪开标本、固定、测量并记录→拍照后图片上传，数据归档。 五、胃大部分切除术取材 1、首先观察的大体结构包括：肿瘤的部位、大小、形状和胃癌分型，浆膜有无浸润及浸润范围，胃周各组淋巴结，结缔组织的存在及其连续性和完整性，胃周围淋巴结有无肿大。然后测量胃大弯的长度、胃小弯的长度、远切线及近切线处的周长及胃壁厚度。注意是否有十二指肠或食管，如有，也需分别测量。对标本的检查首先要标记胃切缘。记住：标本打开对切缘的重现将比较困难。简单的方法是用墨汁涂抹标记，然后钉上四个小别针，在大弯的远、近切缘各两个。在别针之间打开标本，通过简单合并这两组别针，很容易重现所打开的标本。去除悬挂在胃大弯和胃小弯的大网膜，观察大网膜内是否有淋巴结或癌结节的情况。 2、去除悬挂在胃大弯和胃小弯的大网膜，观察大网膜内是否有淋巴结或癌结节的情况（见图3、图4）。
3、离断并查找胃的淋巴结：胃的淋巴结大致分为6组：贲门淋巴结、胃小弯淋巴结、脾周围淋巴结（一般医院单独送检）、网膜淋巴结、胃大弯淋巴结及幽门淋巴结等（见图5）。
4、尽可能沿着胃大弯打开胃，在每个胃开口的别针之间切开。为了避免通过病变处切开，将一根手指插入胃腔探查，在剪开之前探明内表面。要避免通过肿瘤切开。当肿瘤位于大弯时，沿胃小弯切开（见图6）。 5、胃剖开以后，要检查以下内容： （1）胃的三层结构（黏膜、胃壁、浆膜），胃皱襞是否变厚或消失？ （2）观察肿物情况： ①部位：肿物或溃疡位于胃贲门/胃体/胃角/胃窦，前壁/后壁，大弯侧/小弯侧，距上、下切缘的距离。 ②病变类型：观察黏膜面的病变，包括病变的大小和深度、颜色、形状（癌变早期病变一般分为隆起、平坦和凹陷三型，晚期病变则为溃疡型、息肉型、弥漫型、蕈伞型等）、质地（硬、韧、软）、若为溃疡性病变时，描写深度、底面情况、周边高度及周围黏膜情况。注意那些有助于区分癌和良性溃疡的特征，前者边缘不规则增厚、底部粗糙、污秽，周围胃皱襞消失。后者表现为边缘光滑、胃皱襞未破坏、底部干净。接下来检查胃壁与浆膜，胃壁是否有结节，是否有弥漫增厚或局部变硬。浆膜是否存在病变。是否有胃壁穿孔，与切线的关系。任何病变的深部切线都应用墨汁标记，并将病变平切数刀以确定胃壁的浸润深度。 ③切面情况：如肿瘤与正常组织的界限、颜色、质地、浸润深度、侵犯范围（是否侵及齿状线或切缘）。 6、取材： （1）进展期肿瘤组织取材：在肿瘤浸润最深处沿长轴切开，判断肿瘤侵犯的深度,肿瘤组织充分取材。视肿瘤大小、浸润深度、不同质地、颜色等区域分别常规取材，至少1块为全层厚度肿瘤及胃壁组织，以判断肿瘤侵犯的最深层次。切取能够显示肿瘤与邻近黏膜关系的组织（常规1块）。切取远侧和近侧手术切缘各1块，距肿瘤最近处纵向切取。未被病变累及的胃常规取1块（见图7）。 早期癌取材原则：拍照留底后要谨慎取材。可疑病变处及周围1~2cm范围内的组织需全部按顺序取材并进行标记。送包埋的组织面要为同一方向的组织面。取材后需要与原标本等比例打印出大体照片，按照取材顺序在照片上画图。切片阅读时用记号笔在每一张切片上标记出癌的起止点位置，然后画在大体图上，点连成线，勾勒出肿瘤的具体大小（见图8）。
（2）良性胃溃疡病变：取4块 (“十”字形取材，包括溃疡底、壁和与其相邻的黏膜），如有怀疑癌变，以病变为中心扩大1~2cm的直径进行全取，以防胃的癌变，切取远端、近端手术切缘各1块。 （3）无溃疡，无“肿瘤”黏膜处胃的四个分区酌量取材。 7、淋巴结：将区分好的6组淋巴结全部取材。记录数量和大小是否有肿瘤转移的象征，建议术前未接受治疗病例的淋巴结总数应≥15枚。 六、注意事项 （1）用大弯、小弯、幽门环为标记确定标本方向。根据切除标本的范围，尽量识别胃的四个分区。 （2）对于所有类型的胃标本，都要在胃的每个分区取样，以及切缘和淋巴结取样。 （3）取材部位要准确，应避开坏死组织或明显继发感染区，在病变与正常组织的交界处取材。 （4）取材应有一定的深度，要求与病灶深度平行的垂直切取。 （5）有腔标木应取管壁的各层。 七、取材后标本处理原则和保留时限 剩余标本的保存：取材剩余组织保存在标准固定液中，并始终保持充分的固定液量和浓度，避免标本干枯或因浓度降低而致组织腐变，以备根据镜下观察诊断需求而随时补充取材。 剩余标本的处理：在病理诊断报告签发2周后，可自行处理。 八、取材描述模板 (全胃、胃大部或残胃)切除标本，食管长 cm，上切缘周径为 cm，下切缘为 cm，小弯长 cm，大弯长 cm。浆膜呈灰白/灰红/灰黄色，光滑/不光滑/粗糙，沿大弯打开胃，于贲门/胃底/胃体/胃窦小弯侧/大弯侧/前壁/后壁距上/下切缘 cm 处黏膜面/肌层内见一溃疡型/隆起型/结节状肿物，大小为 cm，切面呈灰白/灰红/灰黑色，质地软/中等/硬/韧/骨样硬/脆，侵犯胃壁黏膜层/浅肌层/深肌层/浆膜层，与周围组织分界清楚/不清楚。四周胃黏膜呈灰白/灰红/灰黑色，皱壁明显/不明显。于大弯侧寻见大弯侧淋巴结 枚，大者 cm，小者 cm，切面呈灰白/灰红色，质地软/中等。小弯侧寻见淋巴结 枚，大者 cm，小者 cm，切面呈灰白/灰红色，质地软/中等。另送（食管环）切环一枚，长 cm，直径为 cm。 九、小结 “事关稳健，胜过事后遗憾”，是胃标本取材的一个聪明做法。认真对待每一个标本，它们都可能有潜在的恶性肿瘤存在。对每个病变都要认真取材，评估每个切缘，仔细地寻找每一个淋巴结，同时将术后标本的处理规范化，这不仅能促进胃癌术后的精准分期，有助于辅助治疗方案的制定及预后判断。
审核：王洋 副主任医师 沈阳迪安病理实验室
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