遂川县人民医院神经内科 肖小军一例溶栓病例分享病例特点个人信息：曾某某，女性，85岁。主诉 ：右侧肢体无力2小时余。起病方式：突发起病，症状
持续。既往史：有高血压病史10余年。现病史患者家属代诉患者于9月5日08时晨起后活动中突发出现右侧肢体无力，当时无法行走，但脚可抬
离床面，搀扶下行走不能，上肢可举起床面，拿东西不稳，并感头晕不适，无恶心、呕吐，理解力正常，但言语稍含糊，未给予特殊处理，家属立即
将其送至我院急诊科，10:21分入卒中急诊。诊治过程 卒中急诊接诊查体： 血压：168/89mmHg，神志清楚，构音欠清晰，伸
舌尚居，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，无凝视，右侧肢体肌力3级，左侧肢体肌力5级；NIHSS评分5分（上下肢各2分，构音1分）
。 典型的中风，急诊启动绿色通道； 立即急诊采血查血常规、凝血四项、肾功能、电解质 并留置留置针。诊治过程 询问病史：
家属诉曾有高血压病史10余年，既往无血液病，及出血性疾病，及近期外伤及出血史，卒中绿色通道考虑不存在溶栓治疗的绝对禁忌症。 急
诊行颅脑MRI+MRA检查诊治过程 同时查阅患者既往病例；发现患者高血压病10余年；而急性脑梗死非今年急性脑梗死，为2020年5
月份右侧肢体无力发现急性脑梗死，其出院时肢体无力症状恢复正常5级。诊治过程 10:41分行颅脑MR检查，10:51分磁共振检查完
成； 再次向患者家属询问病史，告知病情及目前在溶栓时间窗内，告知溶栓的利弊； 患者家属考虑再三，在11:00分签字同意静脉溶栓
治疗诊治过程 给予阿替谱酶40mg静脉溶栓治疗 首剂4mg静脉注射，余36mg微量泵入 诊治过程 DNT时
间为42分钟 DNT长的原因： 家属病史提供错误； 等待颅脑MR检查时间长； 患者家属签字时间长；入院诊
断1.脑梗死（TOAST分型：小动脉闭塞型）2.高血压3级 极高危组诊治经过溶栓过程中予控制血压在180/100mmHg以下1给予
强化他汀降脂、改善循环治疗2溶栓后即依达拉奉右莰醇注射用浓溶液15ml，静脉输液 2/日3治疗效果 12:02分溶栓结束，溶栓过
程顺利未见出血 溶栓后患者右侧肢体无力明显改善， 右上肢肌力5-级，右下肢肌力4级 NIHSS评分2分（下肢1分，构音
1分） JAMA. 2000, Stroke. 2015, Circula
tion.2017, Stroke.2018中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南2018[J].中华神经科杂志.2018.5
1(9):683-691. 缺血性脑卒中：血管再通治疗是主旋律静脉溶栓是目前最主要恢复血流的措施，获得国内外指南的推
荐。静脉溶栓机械取栓血管内机械取栓是近年急性缺血性脑卒中治疗最重要的进展，可显著改善急性大动脉闭塞导致的缺血性脑卒中患者预后15r
t-PA的溶栓时间窗仍在不断探索当中1. The National Institute of Neurological Disor
ders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. N Engl J Med. 1995 Dec
14;333(24):1581-7.2. HACKE W, et al. Lancet. 1998 Oct 17;352(9136
):1245-51. 3. CLARK W M, et al. Stroke. 2000 Apr;31(4):811-6. 4.
HACKE W, et al. N Engl J Med. 2008 Sep 25;359(13):1317-29. 5. I
ST-3 collaborative group. Lancet. 2012 Jun 23;379(9834):2352-63.6
. THOMALLA G, et al. N Engl J Med. 2018 Aug 16;379(7):611-622. 7
. MA H, et al. N Engl J Med. 2019 May 9;380(19):1795-1803. NINDS
研究[1] 推动1996年FDA批准rt-PA用于治疗AIS治疗时间窗为发病后3h内ECASS III研究[4]将时间窗延迟到发病
后4.5h获得各国指南推荐WAKE UP研究[6]基于影像学筛查存在mismatch的发病时间不明的患者，静脉溶栓是安全有效的EC
ASS II和ATLANTIS研究[2-3]试图将溶栓时间窗延长至6h，但以失败告终IST-3研究[5]未能发现6h静脉溶栓的临床
获益亚组分析证明发病3h内rt-PA的溶栓获益明显且80岁以上人群获益于NINDS研究相当EXTEND研究[7]研究提示基于CT灌
注指导下4.5-9h的静脉溶栓显著增加了患者良好预后16缺血本身导致的神经损伤，而再灌注使得氧供恢复，引起活性氧的产生、炎症反应及
钙离子超载，进一步加重神经损伤自由基损伤炎症反应钙离子超载血管再通后的再灌注可加重神经损伤炎症是缺血性卒中脑细胞保护的潜在治疗靶点
之一脑缺血可释放几种与损伤相关的分子模式分子，如染色质相关蛋白高迁移群蛋白B1、热激蛋白、ATP、S100蛋白、DNA和RNA等。
这些损伤相关的分子模式分子触发炎症反应。炎症是AIS的潜在治疗靶点，与兴奋性毒性、氧化应激、自由基等靶点并列Jayaraj RL,
et al. Jounal of Neuroinflammation. 2019; 16: 142-165.Tuttollomo
ndo A, et al. Curr Top Med Chem. 2009; 9(14): 1240-1260ángel Cham
orro, et al. Lancet Neurol. 2016 07;15(8)18依达拉奉直接清除自由基，右莰醇抑制炎症反应导
致的细胞因子和炎症蛋白表达以及激活GABAa受体，阻断恶性循环通路，进而减少细胞凋亡和细胞坏死，保护血脑屏障，减轻脑水肿，从而保护
缺血再灌注损伤Liu R et al, Neuroscience 176 (2011) 408–419Watanabe T et
al, Cardiovascular Therapeutics26 (2008) 101–114European Stroke J
ournal 2016, Vol. 1(1) 20–27. 卒中兴奋毒性与活性氧产生神经元、少突胶质细胞和星形胶质细胞损伤依达拉奉
右莰醇注射用浓溶液可协同增效，减少炎症级联反应右莰醇 —— 一个广谱的抗炎分子 右莰醇能抑制脑缺血再灌注导致的炎症反应正向调节GA
BAR功能，抑制谷氨酸兴奋性毒性保护血脑屏障依达拉奉直接清除自由基，右莰醇抑制炎症反应导致的细胞因子和炎症蛋白表达以及激活GABA
a受体，阻断恶性循环通路，进而减少细胞凋亡和细胞坏死，保护血脑屏障，减轻脑水肿，从而保护缺血再灌注损伤Liu R et al, N
euroscience 176 (2011) 408–419Watanabe T et al, Cardiovascular Th
erapeutics26 (2008) 101–114European Stroke Journal 2016, Vol. 1(1
) 20–27. 卒中兴奋毒性与活性氧产生神经元、少突胶质细胞和星形胶质细胞损伤依达拉奉右莰醇注射用浓溶液可协同增效，减少炎症级联
反应212021年2月16日，美国心脏/卒中协会（AHA/ASA）官方期刊STROKE杂志在线全文发表了依达拉奉右莰醇Ⅲ期临床TA
STE研究的结果。与依达拉奉对比，依达拉奉右莰醇以1.42的优势比（OR）显著提高了急性缺血性卒中（AIS）患者第90天功能独立的
比例。1. Xu J , Wang A , Meng X , et al. Stroke, 2021, 52(3). 2. W
u H Y et al.. European Journal of Pharmacology, 2014.TASTE研究：双靶点脑细胞保护治疗获得临床验证影响因子7. 9122总结本例高龄女性患者，溶栓过程中存在一定的波折，给予积极静脉溶栓、脑保护等治疗下症状明显改善01再灌注治疗是关键，但减少再灌注损伤仍是值得探索和亟待解决的问题02先必新具有双重协同抑制神经损伤的机制，多靶点阻断急性缺血性脑卒中级联反应，使该患者再血管再通基础上进一步减少再灌注损伤，取得良好预后03感谢聆听 |
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