 ▲缪灿铭，广东省名中医，广州中医药大学硕士生导师、教授，中山市中医院原副院长，大内科主任，主任医师，从事医疗临床工作近四十年，致力于中医内科、心血管内科的临床研究，擅长治疗内科杂症、心血管类疾病、心脏类疾病、高血压等疾病。 医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出【以案说医】栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。 【基本资料】 林某，男，时年69岁，患者有冠心病PCI术史，2020年10月11日因“反复胸闷不适半年，再发加重3小时”入院治疗。精神不振，胸闷痛，纳一般，二便调，舌质淡暗，苔白，脉弦细。 【首诊证候】 查体：呼吸20次/分，血压139/90mmHg。双肺可闻及湿啰音，心率116次/分，心律齐。心电图提示缺血型ST-T改变。胸部CT示考虑双肺散在炎症，不排除肺水肿可能。 【辨证论治】 中医诊断：脱证（阳气外脱）。 西医诊断：冠心病 急性非ST段抬高型心肌梗死 killip3级；高血压病3级，很高危，高血压性心脏病；肺炎；2型糖尿病。 治法：温阳固脱，益气通痹。 入院后予抗血小板聚集、降脂稳斑、降低心肌耗氧，减轻心脏负荷。于2020年10月13日行冠脉造影术，术中见LM原支架通畅，支架内轻度增生。LAD近至中段原支架内狭窄30-50%，血流TIMI 3级。LCX近段原支架内狭窄95%，OM1开口狭窄90%，血流TIMI 3级，RCA近至远段见50-80%弥漫性狭窄，PDA开口狭窄90%，血流TIMI 3级。拟LM-LAD/LCX行PCI。术后病情渐加重，出现气促，四肢欠温、面色无华，反复恶心呕吐、胸闷，伴解水样便多次，尿少，血氧、血压下降，维持去甲肾上腺素情况下血压波动在81~100/61~80mmHg，心率88次/分，双肺遍布湿啰音，气管插管接呼吸机辅助通气。超敏肌钙蛋白I：15.516ng/ml，脑钠肽：>5000pg/ml，心脏彩超：EF28%。急性心肌梗死、肺炎导致心衰加重，呼吸情况差，血流动力学不稳定，四肢冰凉，面色苍白，尿量少等症状，舌质淡暗，苔白，脉细弱。 处方：黑顺片10g、玄参10g、干姜10g、炙甘草10g、煅磁石20g、山茱萸30g、薤白10g、丹参25g、黄芪20g。水煎内服，日1剂，温服。 【随诊过程】 二诊：2020年10月20日 患者气促较前缓解，四肢较前温暖，面色稍红润，无胸闷胸痛，尿量可，舌质淡暗，苔白，脉细弱。血压：108/60mmHg，血氧：100%。双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿啰音。脑钠肽：3277pg/ml，超敏肌钙蛋白I：3.849ng/ml；胸片：双肺炎症较前稍吸收。患者呼吸情况尚可，脱呼吸机，停去甲肾上腺素。守上方，水煎内服，日1剂，温服。 三诊：2020年11月02日 患者精神尚可，无气促胸痛，四肢温暖，偶有干咳，口干口苦，尿量可，大便2-3次/天，舌质淡暗，剥苔，脉细滑。双肺呼吸音粗，双肺湿啰音较前减少。脑钠肽：2561pg/ml，超敏肌钙蛋白I：1.300ng/ml。心脏彩超：EF：39%。心电图：对比2020-10-11的心电图，I、II、V4-V6导联ST段较前下移，I、V5、V6导联T波由直立变为双向。 方药：西洋参10g、麦冬20g、炙甘草10g、五味子5g、桂枝10g、山茱萸30g、丹参15g、泽泻15g、竹茹10g、净山楂10g。水煎内服，日1剂，温服。复查心电图：对比2020-11-2的心电图，各导联ST-T段未见明显改变。 四诊：2020年11月09日 患者精神较好，无气促胸痛，无咳嗽，胃纳尚可，大便正常，血压：110/70mmHg，心率78次/分，心律齐。复查心脏彩超：EF：46%；病情稳定，带中药7剂出院。 病案分析： 患者年近七旬，年老体弱，素有心水病，水饮内伏，久病迁延，气血阴阳耗损，阳气虚衰不能鼓动气血，气虚则血行不畅，血瘀心脉，不通则痛故发为胸痹心痛；心脉不畅，心阳受损，阳气虚衰，肢体失于温煦，则四肢欠温、面色无华；阳气虚衰，气化不足，又兼阴伤故见尿量少；心主血脉，心阳不振，鼓动乏力，血瘀水停，水气凌心射肺，则气促，呼吸难以为继；证属阳气外脱。初诊以温阳固脱，益气通痹为法，以四逆汤加减。方中黑顺片大辛大热为君，温壮元阳、破散阴寒；臣以干姜温中散寒、助阳通脉，黄芪大补肺脾之气，相须为用，温阳益气之力大增，山萸肉补益肝肾，收敛元气，固脱纳气；磁石重镇下潜，吸纳下降，维系阴阳，玄参滋阴，制干姜、黑顺片之温燥；丹参活血通络；薤白通阳散结宽胸；炙甘草补中调和诸药。经补气温阳补肾固脱治疗，患者病情明显改善，已无阳气外脱之虞，观其脉症，证候已转为气阴两虚夹痰浊为主，患者纳差，舌质淡、剥苔为脾胃损伤，气阴两伤之象。以益气养阴、温通化痰为治法，以生脉散加减，方中以西洋参代替党参以加强益气养阴之功效；麦冬养阴生津，尚养肺胃之阴；五味子收敛固涩，益气生津，补肾宁心，助西洋参、麦冬补益气阴，防桂枝之温通走串，佐山茱萸补肾固涩；竹茹、泽泻化痰利水；丹参活血化瘀；山楂消食健胃、行气散瘀；炙甘草调和诸药。 现代药理研究证实：四逆汤对心肌有保护作用和抗休克作用。其保护心肌与抗休克的机制与升高内源性一氧化氮浓度有关[1]，生脉散的有效药理成分主要为人参皂苷、麦冬皂苷、麦冬黄酮、五味子素等，人参皂苷具有与胺碘酮类似的作用，可增强心肌收缩功能；麦冬皂苷对心肌功能有改善作用，还可调节心律失常；五味子素可保护心肌[2]。 【按语】 冠心病PCI术后常出现再灌注损伤（胸痛、心律失常、低血压、休克、心功能不全等）临床表现，根据岭南地区气候特点，其病机主要是本虚标实，虚则气虚、阳虚、气阴两虚；实则血瘀、痰浊、气滞、寒凝。《金匮要略》云：“阳微阴弦”。急性心肌梗死发病是心阳不足为基础，血瘀、痰浊、寒凝等标实突出。阴与阳互相支持互相转换，此消彼长，阳虚亦可导致阴虚。年老体虚久病心肾阳虚，水邪泛滥，水饮凌心射肺，致病情加重，亡阳厥脱，或亡阴厥脱，甚则阴阳俱脱。《景岳全书》云：“凡诊病施治，必须先审阴阳，乃为医道之纲领”。此类病人病机总以阳气虚衰为主，阴阳失于调和，五藏阴阳气血俱衰。素有阳气不足，水饮内伏，加以突发心脉痹阻，每致心阳暴脱，而致喘脱之危急证候，治疗当以重拳出击，温阳固脱，无形之气必当急固，然而温阳太过则易伤阴，故在温阳中佐以养阴之品，一制其燥热，二阴中求阳；病后常见气阴两伤之证，重在益气养阴，改善脾胃功能，以资气血之生化，但过用养阴滋腻之品则影响脾胃运化功能，故于养阴益气中佐以温通之品。 真心痛、胸痹心痛患者，转为心水病者颇多，或急或缓。急则多见心阳暴脱，当固阳气，四逆汤乃不二之选，然附子、干姜辛热温燥，在岭南地域不宜久用，当阳气得固，常改用桂枝以温阳通脉。气阴两虚者，多以生脉散加减，宜以西洋参代替人参。 郑重申明： 由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■ 参考文献 [1]冯秋荣，李必坚，杨西晓. 四逆汤的现代药理及作用机制研究进展［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2014，12（２）：239-240 [2]栗军．生脉注射液的药理作用机制及临床应用[J]．中国伤残医学，2014（8)：303-304 【来源：中山市中医院 ，医学指导：缪灿铭 主任医师】 推荐阅读 |
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