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1. 颈椎病、肩关节周围炎、腰椎问盘突出症 (1) 颈椎病好发部位依次在颈5-6、颈4-5、颈6-7节段。 (2) 神经根型颈椎病临床表现：颈、肩部疼痛，可向上肢放射，颈部僵硬，上肢麻木。 (3) 肩周炎早期肩部疼痛，逐渐加重，可放射至颈部和上臂中部；后期肩关节僵硬，逐渐发展，直至各个方向均不能活动。检查肩关节活动受限，以外展、外旋和后伸受限最明显。 (4) 腰椎间盘突出症临床表现多在腰4-5与腰5-骶1间隙。 (5) 腰椎问盘突出症早期患者表现仅有腰痛，以后逐渐发生坐骨神经痛；坐骨神经痛是沿坐骨神经走行方向的放射痛，从下腰部放射向臀部、大腿后方，甚至到小腿外侧、足背或足外侧。 (6) 腰椎问盘突出症急性期需绝对卧硬板床休息。 2．骨和关节化脓性感染 (1) 化脓性骨髓炎致病菌最多见的是金黄色葡萄球菌。 (2) 化脓性骨髓炎临床表现起病急，出现高热。患肢活动受限，当骨膜下脓肿形成或已进入软组织中，患肢局部红、肿、热、痛或有波动感。脓肿可穿破皮肤形成窦道。 (3) 化脓性关节炎好发于髋关节和膝关节。 3．关节脱位 （1）关节脱位的特征表现是：畸形、弹性固定、关节盂空虚。 （2）肩关节脱位临床表现：肩部疼痛、肿胀，不能活动，三角肌塌陷，呈“方肩”畸形，原关节盂处空虚。 (3)肘关节脱位临床表现：肘部疼痛、活动障碍，肘后空虚，可摸到凹陷，肘后三点关系失常。 (4)髋关节脱位临床表现：患肢出现典型的屈曲、内收、内旋、短缩畸形，臀部可触及股骨头。 4．风湿热 (1)风湿热致病菌为：A组乙型溶血性链球菌。 (2)典型的关节炎呈游走性、多发性、同时侵犯数个大关节，急性发作时受累关节表现为红肿、灼热、疼痛和压痛，活动受限制。 (3)抗风湿治疗：首选药物为非甾体类抗炎药，常用阿司匹林。 (4)绝对卧床休息，无心脏炎者2周，有心脏炎时轻者4周，重者6-12周，伴心力衰竭者待心功能恢复后再卧床3 -4周，血沉接近正常时方可逐渐下床活动。 (5)阿司匹林可引起胃肠道反应、肝功能损害和出血。饭后服用或同服氢氧化铝可减少对胃的刺激。加用维生素K防止出血。 (6)预防风湿热复发，首选卡星青霉素。 5．类风湿关节炎 (1)关节滑膜炎是类风湿关节炎的基本病理改变。 (2)晨僵的程度和持续时间可作为判断病情活动度的指标。 (3)关节疼痛和肿胀往往是最早出现的关节症状，最常出现的部位为腕、掌指关节，近端指关节、大关节亦常受累。 6．系统性红斑狼疮 （1）皮肤黏膜损害：典型者在双面颊和鼻梁部有深红色或紫红色蝶形红斑。 (2)几乎所有SLE患者均有肾脏损害。 (3)糖皮质激素：是目前治疗SLE的首选药。 (4)皮肤护理：①患者应避免在烈日下活动，必要时穿长袖衣裤，戴遮阳帽，打伞，禁忌日光浴；②忌用碱性肥皂，避免化妆品及化学药品，防止刺激皮肤。 (5)饮食护理：避免食用刺激性食物。忌食含有补骨脂素的食物，如芹菜、香菜、无花果等。 7．骨质疏松症 (1)骨质疏松症最常见、最主要的症状是疼痛，以腰背痛多见。 (2)饮食护理：应进食高蛋白、高能量、高纤维素、高维生素饮食，摄入足够的钙。 (3)用药的护理：①服用钙剂时注意增加饮水量，同时加用维生素D；②服用二膦酸盐时，应指导患者空腹服用。 第十三章 肿瘤病人的护理 1. 甲状腺癌 (1) 发病初期多无明显症状，仅在颈部出现单个、质地硬而固定、表面高低不平，随吞咽上下移动的肿块。晚期癌肿除伴颈淋巴结肿大外，常因喉返神经、气管或食管受压而出现声音嘶哑、呼吸困难或吞咽困难等。 (2) 并发症的防治 ①喉返神经损伤：一侧喉返神经损伤，多引起声音嘶哑，两侧喉返神经损伤可导致两侧声带麻痹，引起失声、呼吸困难，导致窒息，多需立即气管切开。 ②喉上神经损伤：若外支损伤，可使环甲肌瘫痪，引起声带松弛、声调降低。若内支损伤，则使喉部黏膜感觉丧失，患者在进食，尤其饮水时，易发生误咽和呛咳。 ③手足抽搐：手术时误切甲状旁腺或术后早期甲状旁腺血液供应不足弓1起血钙下降的结果，多数患者只有面部、唇部或手足部的针刺样麻木感或强直感，严重者可出现面肌和手足的疼痛性痉挛。抽搐发作处理：立即遵医嘱静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙10 - 20ml。 2．食管癌 (1) 食管癌以中胸段多见，绝大多数为鳞状上皮癌。 (2) 中、晚期的典型症状：进行性吞咽困难。 (3) 食管癌主要的转移途径是：淋巴转移。(4)吻合口瘘：是食道癌手术后最严重的并发症，消化道内容物的漏出，导致胸膜腔感染，表现为持续高热、呼吸困难、胸痛、患侧胸膜腔积气积液，重者可发生感染性休克。处理应立即禁食禁饮、胃肠减压、胸腔闭式引流等。 3．胃癌 (1) 胃癌最多见的部位是：胃窦部。 (2) 胃癌主要的转移途径是：淋巴转移，晚期最常见是肝转移。 (3) 诊断早期胃癌有效的方法是：纤维胃镜。 (4) 倾倒综合征 ①早期倾倒综合征：主要指导患者通过饮食调整，包括少量多餐，避免过甜、过咸、过浓的流质饮食；进餐后平卧10 - 20分钟。多数患者可缓解。 ②晚期倾倒综合征：出现症状时少进饮食，尤其是糖类即可缓解。饮食中减少碳水化合物含量，增加蛋白质比例，少量多餐可防止其发生。 4．原发性肝癌 （1）肝癌最常见和最主要症状是：肝区疼痛。 (2) 诊断原发性肝癌最常用、最重要的方法是：甲胎蛋白测定(AFP)。 (3) 并发症的预防和护理术前：①改善凝血功能：术前3天给维生素K，肌肉注射，以改善凝血功能，预防术中、术后出血。②告诫患者尽量避免致肿瘤破裂的诱因，如剧烈咳嗽、用力排便等致腹内压骤升的动作。 (4) 避免肝性脑病的诱因；禁用肥皂水灌肠，便秘者可口服乳果糖，促使肠道内氨的排出。 5．胰腺癌 (1) 胰腺癌好发于胰头部，吸烟被认为是胰腺癌的主要危险因素，香烟烟雾中的亚硝胺有致癌作用。 (2) 胰腺癌最常见的首发症状是上腹痛和上腹饱胀不适。 (3) 胰头癌最主要的症状和体征：黄疸。 6．大肠癌 (1)结肠癌最早出现的症状是：排便习惯和粪便性状改变。 (2)大肠癌主要的转移方式是：淋巴转移。 (3)直肠癌最重要的检查方法是：直肠指检。 (4)结肠造口护理 ①造口局部护理：用凡土林或0.9%氯化钠溶液纱布外敷结肠造曰，外层敷料渗湿后应及时更换。注意造口肠管有无因张力过大、缝合不严、血运障碍等因素造成回缩、出血、坏死。手术后1周或造口处伤口愈合后，每日扩张造瘘曰1次，防止造曰狭窄。 ②保护腹壁切口：手术后2-3日肠功能恢复后，结肠造口排出粪样物增多。一般宜取造口侧的侧卧位，并用塑料薄膜将腹壁切口与造曰隔开，以防流出的稀薄粪便污染腹壁切口而引起感染；及时清除流出的粪液，造口周围皮肤涂氧化锌软膏，以防激造成皮肤炎症及糜烂。 ③正确使用造口袋（肛袋）：当造口袋的三分之一容量被排泄物充满时，须及时更换，同时注意造口周围皮肤有无红、肿、破溃等现象。 ④饮食指导：避免食物中毒等原因引起腹泻；避免食用产气性食物、有刺激性食物或易引起便秘的食物，鼓励患者多吃新鲜蔬菜、水果。 7．肾癌、膀胱癌 (1) 肾癌最早出现的症状：血尿，表现为无痛间歇性肉眼血尿或有的只是镜下血尿。 (2) 治疗原则以手术为主。 (3) 肾部分切除的患者应卧床1-2周，以防出血。 (4) 膀胱肿瘤最常见和最早出现的症状：血尿，多数为全程无痛肉眼血尿。 8．宫颈癌 (1) 最常见的妇科恶性肿瘤是：宫颈癌，以鳞状细胞癌最为多见。 (2) 子宫颈癌病变多发生在宫颈外口的原始鳞柱交接部与生理性鳞柱交接部间所形成的移行带区。 (3) 人乳头瘤病毒( HPV)感染是子宫颈癌发生的主要危险因素。 (4) 早期表现为接触性出血，晚期可出现脓性分泌物或米汤样恶臭排液。 (5) 宫颈癌筛查的主要方法：宫颈刮片细胞学检查。 (6) 确诊宫颈癌最可靠的方法是：宫颈和宫颈管活体组织检查。 9．子宫肌瘤、卵巢癌 (1) 子宫肌瘤的临床表现：月经异常、腹部包块、白带增多等。 (2) 当肌瘤压迫盆腔脏器、神经、血管时可出现腰酸、腰痛、下腹坠胀，且经期加重。当浆膜下肌瘤发生蒂扭转时可出现急性腹痛。 (3) 妇科死亡率最高的恶性肿瘤是：卵巢癌。 (4) 手术治疗是卵巢恶性肿瘤的主要治疗方法。 10. 绒毛膜癌 (1) 绒毛膜癌主要经血行播散，最常见的转移部位是肺，其次是阴道。绒毛结构消失。 (2) 肺转移常见症状为咳嗽、血痰或反复咯血、胸痛、呼吸困难。 (3) 主要的死亡原因：脑转移。 (4) 阴道转移结节未破溃的患者应以卧床休息为主，活动时勿用力过猛过重，严行阴道冲洗。 11. 葡萄胎、侵蚀性葡萄胎 (1) 侵蚀性葡萄胎和葡萄胎最常见的症状是：阴道流血。 (2) 清除官腔内容物：葡萄胎的诊断一经确定后，应立即给予清除。 (3) 葡萄胎患者应坚持避孕1年，避孕方法最好选用工具避孕（阴茎套或阴道隔）。 (4) 侵蚀性葡萄胎可见变形的或完好的绒毛结构。 (5) 侵蚀性葡萄胎最常见的转移部位是肺，出现肺转移时，患者往往有咯血， 12. 白血病 (1) 临床表现：①贫血：贫血常为首发症状，贫血原因主要是正常红细胞生成减少以及无效性红细胞生成、溶血、出血等， ②发热：发热可以是白血病本身引发，但高热的出现常常提示机体有继发感染发生。以口腔炎最多见，其主要原因是患者的成熟粒细胞缺乏。 ③出血：最主要原因是血小板减少。常见皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血、月经过多，颅内出血最为严重。 (2) 诊断白血病的重要依据是：骨髓象。 (3) 白血病患者的主要死亡原因：严重感染。 (4) 化疗药不良反应的护理：长春新碱能引起末梢神经炎、手足麻木感，停药后可逐渐消失；甲氨蝶呤可引起口腔黏膜溃疡，可用0.5%普鲁卡因含漱，减轻疼痛，便于进食和休息；环磷酰胺可引起脱发及出血性膀胱炎所致血尿，嘱患者多饮水，有血尿必须停药。 (5) 慢性粒细胞白血病最突出的体征是：脾大。 (6) 慢性粒细胞自血病血象：白细胞计数明显增高，各阶段中性粒细胞均增多，以中幼、晚幼、杆状核粒细胞为主。 (7) 慢性粒细胞白血病化疗药物首选：羟基脲 (8) 脾大显著，易引起左上腹不适，可采取左侧卧位，尽量避免弯腰和碰撞腹部，以避免脾破裂。 13. 骨肉瘤 （1）临床表现：早期症状为疼痛，起初为间断性疼痛。渐转为持续性剧烈疼痛，肺转移发生率较高。 (2) 化疗药物对血管的刺激性较大，一旦外渗，应立即停止静脉滴注，局部用50%硫酸读湿敷，防止皮下组织坏死。 (3) 骨肉瘤截肢术后为预防患肢肿胀，术后24 - 48小时应抬高患肢。 14. 颅内肿瘤 (l)颅内压增高的护理：严格卧床休息，采取床头抬高I5。- 30。的斜坡卧位，避免剧烈咳嗽和用力排便，防止颅内压骤然升高导致脑疝的发生。便秘时可使用缓泻剂，禁止灌肠。 (2) 手术后并发症的观察和护理①颅内出血：患者表现为意识清楚后又逐渐嗜睡，甚至昏迷或意识障碍进行性加重，并有颅内压增高和脑疝症状。一旦发现患者有颅内出血征象，应及时报告医师，并做好再次手术止血的准备。②癫痫：手术后因脑损伤、脑缺氧、脑水肿等因素而诱发癫痫，癲痫发作时采取保护性措施，立即松解患者衣领，头部偏向一侧，保持呼吸道通畅，使用牙垫防止舌咬伤，保障患者安全。 15. 乳腺癌 (1) 早期表现是患侧乳房出现无痛、单发的小肿块，常发生在乳房的外上象限。 (2) 若癌块侵犯连接腺体与皮肤的Cooper韧带，导致皮肤表面凹陷，称为“酒窝征”；当皮内或友下淋巴管被癌细胞堵塞时，可使皮肤呈“橘皮样”改变。 (3) 乳腺癌淋巴转移多见于同侧腋窝。 (4) 禁止在术侧手臂测血压、注射或抽血，以免加重循环障碍。 (5) 鼓励和协助患者早期开始患侧上肢的功能锻炼。 ①术后24小时内：活动手部及腕部。 ②术后1-3日：进行上肢肌肉的等长收缩。 ③术后4-7日：鼓励患者用患侧手洗脸、刷牙、进食等，并做以患侧手触摸对侧肩部及同侧耳朵的锻炼。 ④术后1-2周：皮瓣基本愈合，开始做肩部活动，手指爬墙运动。 (6)乳腺癌术后5年内应避免妊娠。 16．子宫内膜癌、原发性支气管肺癌 (1)子宫内膜癌典型的症状是：绝经后出现阴道流血。 (2)诊断子宫内膜癌最可靠的方法是：分段诊断刮宫。 (3)肺癌的首发症状是刺激性干咳。 17.全身麻醉患者的护理 (1)麻醉前成人常规禁食8-12小时、禁饮4-6小时。以保证胃排空，避免术中发生胃内容物反流、呕吐或误吸。 (2)麻醉来清醒前应去枕平卧，头偏向，一侧6-8小时，以防止呕吐物误吸和窒息。 (3)高血压：是全身麻醉中最常见的并发症。 第十四章 血液、造血器官及免疫疾病病人的护理 1．中性粒细胞和淋巴细胞的两次交叉（比例相等），第一次交叉出现在生后4-6天，第二次交叉出现在4-6岁。 2．缺铁性贫血 (1) 缺铁性贫血是一种小细胞低色素性贫血，是小儿贫血中最常见的类型。 (2) 小儿贫血的分度
(3) 导致婴儿缺铁的主要原因：铁摄人不足。 (4) 按医嘱应用铁剂时需注意 ①在两餐之间服用； ②可与维生素C、果汁等同服，促进铁吸收； ③牛奶、茶、蛋类、抗酸药物等可抑制铁的吸收，应避免与含铁食物同服； ④用吸管或服药后漱口，以防牙齿被染黑； ⑤口服铁剂可致胃肠道反应，宜从小剂量开始； ⑥药物应妥善存放，以免误服过量中毒。 3．营养性巨幼细胞贫血 (1)由于缺乏维生素Bl2和（或）叶酸所引起的一种大细胞性贫血。多见于2岁以下婴幼儿。 (2)祛除病因、补充维生素Bl2和（或）叶酸是治疗的关键。 4.再生障碍性贫血 (1)引起再生障碍性贫血常见的药物是：氯霉素。 (2)临床表现为进行性贫血、出血、反复感染而肝、脾、淋巴结多无肿大。 (3)血象：呈正细胞贫血，全血细胞减少。 (4)治疗慢性再障首选药物：雄激素。 (5)发生颅内出血：①迅速通知医生；②患者平卧位，头偏一侧，保持呼吸道通畅；③开放静脉，按医嘱给予脱水剂、止血药或输浓缩血小板液；④观察患者意识状态、瞳孔大小、血压、脉搏及呼吸频率、节律。 5．血友病 (1)临床主要表现为自发性关节和组织出血，以及出血引致的畸形。 (2)告诉患者一定要避免使用阿司匹林或任何含有阿司匹林的药物，因此类药能减弱血小板功能，增加出血的频率和严重度。 6．特发性血小板减少性紫癜 (1)特发性血小板减少性紫癜临床主要表现为皮肤、黏膜、内脏出血。 (2)治疗首选药物为糖皮质激素。 (3)血小板计数在(30 - 40)X 109/L以上者，出血不重，可适当活动。血小板在(30 -40) xl09/L以下者，要少活动，卧床休息，保持心情平静。 (4)血小板计数<20 xl09/L时应警惕脑出血，便秘、剧烈咳嗽会诱发脑出血，故便秘时要用泻药或开塞露，剧咳者可用镇咳药。 7．过敏性紫癜、弥散性血管内凝血 (1)过敏性紫癜主要表现为皮肤紫癜、黏膜出血、关节痛及血尿，多为自限性。 (2)过敏性紫癜最常见的类型是：单纯型，反复皮肤紫癜为主要表现。 (3)过敏性紫癜急性期应卧床休息，不要食用易引起过敏的鱼、虾、牛奶等。 (4)微血栓形成是DIC的基本和特异性病理变化。 (5)引起弥散性血管内凝血最常见的病因是：感染性疾病。 (6) DIC临床表现为皮肤、黏膜、伤口及穿刺部位出血、内脏出血等。 7) DIC患者应观察有无各器官栓塞的症状和体征，如肺栓塞表现为突然胸痛、呼吸困难、咯血；脑栓塞引起头痛、抽搐、昏迷等；肾栓塞会出现腰痛、血尿、少尿或无尿，甚至发生急性肾衰竭；胃肠黏膜栓塞有消化道出血；皮肤栓塞出现干性坏死、手指、足趾、鼻、颈、耳部发绀。 |
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