浅析大柴胡汤

小柴胡汤 2023-05-01 发布于江苏

展开全文

大柴胡汤为东汉名医张仲景《伤寒论》中所载，处方由柴胡、黄芩、枳实、大黄、芍药、半夏、生姜、大枣组成，大柴胡汤作为表里双解剂，具有和解少阳，内攻阳明的功效。张仲景在《伤寒论》中应用大柴胡汤者有三：103条、136条、165条。《伤寒论》第103条:“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤；呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈”。太阳病传入少阳，虽迁延多日，少阳病仍不解者，是邪热内涉阳明，实热内结，形成少阳与阳明兼病之证。少阳之邪波及阳明，实热犯胃，腑气阻滞，故见“呕不止”和“心下急”(上腹部腹满拘急疼痛)。“郁郁微烦”是少阳气机郁结之象，说明此证以郁郁为重。微烦并非烦之轻微，而是气郁热遏于内，使内心郁闷而烦。以上三症，是小柴胡汤证“胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”（第98条)的进一步发展。故用张仲景运用大柴胡汤和解少阳，泻下阳明，其病则愈。第136条:“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。”第165条：“伤寒，发热，汗出不解，心下痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之”。以上三条文展示了张仲景对大柴胡汤的灵活应用。

方解

方中柴胡轻清升散，疏邪达表，大黄泻热通便，内清里热，黄芩助柴胡和解少阳，枳实助大黄行气除痞，半夏降逆和胃，芍药和营，缓腹中急痛，大枣生姜调和营卫，诸药相伍，共奏和解少阳，通下里实之功。本方既不悖于少阳禁下的原则，又可和解少阳、清泻阳明，使少阳与阳明合病得以双解。大柴胡汤的配伍可谓升降疏泄并用、和解清泻共举，堪称独具匠心。

历代医家的认识

1.少阳不和，阳明腑实

《伤寒寻源》认为，大柴胡汤是治“热邪结于阳明，而少阳证仍在”之证，将大柴胡汤看作是小柴胡汤(去人参、炙甘草)合半个大承气汤(大黄、枳实)而成，具有和解少阳、通泻阳明的作用。《伤寒赞论》曰:“此汤治少阳经邪渐入阳明之腑，……而加芍药枳实大黄之沉降，以涤除热滞也。”汤中大黄与他药同煎、去滓再煎，煎煮时间长，其荡涤之性大减，因此，汪讱庵认为是“表里皆治，下之缓剂也”。大柴胡汤的泻下作用似与张仲景所提的少阳禁下及“伤寒呕多，虽有阳明证，不可下也”的禁忌相左，其实不然，大柴胡汤之呕吐的发生机理为少阳枢机不利和阳明腑实、胃失和降两个方面所致，二者并重。根据《金匮要略》“视其前后，知何部不利，利之即愈”的原则，应予以和解少阳，通下热结，枢机开、胃气和降而病解。正如《医方集解》所言:“少阳固不可下，然兼阴明腑实则当下。”此证治疗必有大黄，且可生用、后下以保其走而不守的荡涤之力。虽多数医家认为，大柴胡汤证为少阳不和、阳明腑实证，但在大黄的煎煮方法及效力的强弱上存在着一定的不同。

2.胆腑热实，少阳重证

《长沙方歌括》云:“仲景名为柴胡证，但小柴胡证心烦，或胸中烦，或心下悸，重在于胁下苦满，而大柴胡证不在胁下而在心下，曰'心下急，郁郁微烦’，曰'心下痞硬’，以此为别，小柴胡证曰'喜呕，或胸中烦而不呕’，而大柴胡证不独不呕，而且呕吐，不独喜呕，而且呕不止，又以此为别。所以然者，太阳之气不从枢外出，反从枢内入于君主之分，视小柴胡证颇深也”。陈修园从大、小柴胡证候对比，提出大柴胡汤证为小柴胡汤证的进一步发展，为小柴胡汤证之重者。郝万山认为，“呕不止，心下急，郁郁微烦”是小柴胡汤证“喜呕”这个症状的加重，不是阳明腑实所致，而是热与胆汁互结。胆与胃同为六腑之一，邪在阳明，热与糟粕相结而成阳明腑实证，那么热与胆汁相结则可称为“少阳胆实证”，而“下利”则为肝胆湿热内犯胃肠，应为便频而黏滞不畅。此证多见于肝胆疾患，如胆囊炎、胆结石、脂肪肝、慢性乙型肝炎等临床有不欲饮食、口苦、恶心呕吐、胁胀满痛、心烦不安表现的肝胆疾病，如伴大便秘结、或湿热蕴结大便黏滞不畅应使用大黄后下以通泻腑实、清热除湿。

3.表里同病，邪热内蕴

《医宗金鉴·删补名医方论》曰:“柴胡证在，又复有里，故立少阳两解法。”《绛雪园古方选注》曰:“言少阳证不可下，而此复出下法者，以热邪从少阳而来，结于阳明，而少阳未罢，不得不借柴胡汤以下阳明无形之热。”明确指出，大柴胡汤为治热入于里之表里同病。《伤寒贯珠集》云:“若服汤已，呕不止，心下急，郁郁微烦者，邪气郁滞于里，欲出不出，欲结不结，为未解也，与大柴胡以下里热则愈，亦先表后里之意也。”即认为大柴胡汤具有和解少阳、解表清里之功，为治邪入于里，或结于气分，或入血分，如结于气分者不用大黄，结于血分则加大黄以破郁开结泄热。

4.枢机不利，郁之重者

肝胆是调节人体气机升降出入的枢纽，“升降出入，无器不有”。陈明认为，大柴胡汤解郁能力最强，从组成分析，柴胡、黄芩配以和解少阳、清解胆热;柴胡、白芍配以疏肝理气、养肝调血，枳实破气散结;柴胡、白芍、枳实配又寓有和解四逆、疏肝理气之功，既可和解少阳，又可疏肝理气。少阳胆为三阳之枢，厥阴肝为三阴之枢，可治六经、五脏、六腑之气机郁滞之重证，临床用大柴胡汤(无大黄)加减治疗抑郁证、狂躁证等精神类疾病较重者，如酌加生牡蛎、炙鳖甲等软坚之品可治疗肝硬化、脾肿大等顽疾。

关于有大黄的争议

《伤寒论》与《金匮要略》中的大柴胡汤相比少大黄一味，在其他药物的剂量以及煎煮方法上则完全一致。这一区别，王叔和在整理《伤寒杂病论》时即已发现，并在无大黄条文后注:“一方加大黄二两，若不加，恐不为大柴胡汤”。大大黄的有无是大柴胡汤的证治关键，临床如何运用大黄，应具体问题具体分析，要在辨证论治理论的指导下进行。

大黄古人称为“将军”，《本草经集注》记载:“味苦，寒、大寒，无毒，主下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，……安和五脏，……女子寒血闭胀，小腹痛，诸老血留结”。归纳来说，大黄具通下攻积、泻火解毒、凉血止血、活血化瘀之功效，它的有无在一定程度上影响了大柴胡汤的证治特点，因而成为历代医家争论的焦点之一。

大柴胡汤是否用大黄还是应以临证的具体表现来定。如《医学衷中参西录》曰:“愚想此方但加大黄，或不加大黄。”《伤寒论释义》曰:“一方加大黄二两，……但在心下急，郁郁微烦的少阳证中，大便不燥者，亦无须大黄。”陈明认为，在临床具体使用本方时，是否加大黄，当视具体情况而论，有大便秘结，或郁火较重者，以加大黄为宜。此观点融合了前两种观点，强调应具体情况具体分析，充分体现了中医的辨证论治原则，扩展了大柴胡汤的临床应用，更加贴切于临床。

具体来说，加大黄可用于:1)阳明腑实，大便秘结;2)湿热蕴蒸，大便黏滞不畅;3)热结胃腑血分，神志异常;4)腹诊上腹胁肋硬满疼痛等应考虑应用。其中治疗热结于血分，大黄应与他药同煮，留其清热解毒凉血之功，其他三种情况则应后下以保留其走而不守荡涤之力。无大黄之大柴胡汤以和解少阳、疏泄肝胆为其主要功效，其适应证为肝胆郁滞、枢机不利所致郁郁微烦、心烦、心下痞满、呕、恶心等而无上述证候的疾病。