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文章来源：甘草学园 原文链接：https://www./aq 作者：行夜 中医学的“痹证”，或因外邪入侵人体，闭阻经脉气血，肢体关节麻木重着、屈伸不利，或因病程日久，亦或素体虚弱，复感外邪，郁而化热，留注关节，导致关节红肿热痛。我国首届国医大师朱良春教授行医七十余年，传承发展其先师章次公先生的学术经验，总结并形成以“益肾蠲痹”为治法来辨治痹证，又因擅长运用虫类药，被尊称为“风湿病泰斗”和“五毒医生”。 本文将浅析朱良春教授治疗痹证的学术经验，结合医案，探究在临床如何运用益肾蠲痹法来辨治顽痹。 三大主症朱良春教授认为，痹证的临床表现虽多样繁杂，但主要以肢体疼痛、肿胀和僵直拘挛三大症状为主。 其中，疼痛又可分为寒痛、热痛、风痛、湿痛、瘀痛： 寒痛为临床最为常见，疼痛剧烈，遇温则痛减，热痛多见关节处红肿热痛，或伴有口干、烦躁、苔黄等热象，风痛以疼痛无所定处为特征，湿痛表现为肢体困重，若湿去则痛亦止，瘀痛常常病程日久，缠绵难愈，多因痰瘀互结。 关节若有肿胀，则多因湿邪，朱良春教授常分病程早、中、晚期，使用活血通络和祛湿散结这两个方法来论治。 而僵直拘挛，则通常见于痹证发展的晚期。 治疗大法痹证初期以外感风寒湿邪气为主，邪气盛而正气未衰，邪尚在肌表，或病程不长，多治以祛风、散寒、除湿等为法，或外感湿热邪气，则治以清热利湿之法；但是部分患者因先天禀赋不足，亦或患疾日久，加之外邪入侵人体，祸及脏腑，肝肾亏损，精血不足，气血为邪气所阻，凝滞经脉，湿停则生痰，血凝则化瘀，痰瘀交阻，甚者深入骨骱，胶着难解，病程日久，迁延不愈，最终形成“顽痹”。 朱良春教授认为，肾为后天之本，藏精而主骨，督脉循脊而行于身后，总督一身之阳，若肾阳不足，肾督亏虚，卫阳无力对抗外邪，邪侵而痹阻气血经络，则会使关节肿胀，或引发疼痛，故痹证形成与正气亏虚关系密切。而顽痹者，以久病多虚，久病多瘀，久痛入络，久必及肾为特点，此证久治而不愈，既有正虚，亦有邪实，五体痹日久而不愈，又可转变为五脏痹，其病变在骨，因肾者主骨，督脉又总督一身之阳，故以益肾壮督治其本。 朱良春教授认为，益肾壮督偏重于温补，阴阳互根，所以在温阳壮肾的同时，还需滋阴益肾，故益肾壮督可分为滋补肝肾精血和温壮肾督阳气，从这两个方面来扶正祛邪，使正气充沛，一身阳气足，则寒湿之气去，气血运行亦能通畅。 同时还需以蠲痹通络来治其标，主要可采用祛风、散寒、除湿、化痰等方法来散结通络，标本兼治，攻邪而不伤正，补益而不碍邪，从而阳得以运，气血得以运行，使顽痹得愈。此法不仅适用于病程中后期，也适用于发病初期，结合临床四诊合参，灵活使用，往往获效良好。 两方治“顽痹”痹通汤 鸡血藤 30g 威灵仙 30g 炙土鳖虫 10g 炙僵蚕 10g 乌梢蛇 10g 当归 10g 广地龙 10g 露蜂房 10g 甘草 6g 水煎服，日服1剂，分2次服 本方是朱良春教授自拟的治疗顽痹基本方，威灵仙味辛咸而性温，辛泄气，咸泄水，善祛风湿和通经络；乌梢蛇味甘而性平，能治风湿顽痹，蠲痹通络而止痛；土鳖虫味咸而性寒，功能破血逐瘀；鸡血藤味苦甘而性温，能活血通络；当归味甘而重，专能补血，又气轻而辛，故亦能行血，为血中气药；炙僵蚕味咸辛而性平，能祛风止痉，又能化痰散结；广地龙清热解毒，又能通经活络；露蜂房味甘而性平，祛风止痛；甘草调和诸药。 益肾蠲痹丸 骨碎补 熟地黄 当归 徐长卿 土鳖虫 麸炒僵蚕 蜈蚣 全蝎 蜂房 广地龙 乌梢蛇 延胡索 鹿衔草 淫羊藿 寻骨风 老鹳草 鸡血藤 葎草 生地黄 虎杖 研末泛丸如绿豆大，每次8-12g，日服3次 本方二十味中药之中，虫类药占近乎一半，朱良春教授遵循“治风先治血，血行风自灭”理论，在本方中加大养血祛风的草木药用量，同时强调虫类药搜剔透邪之特性，将虫类药和草木药相配伍，使二者协同增效。 虫类药与草木药相伍01 桂枝、附子 桂枝味辛甘而性温，入心、肺、膀胱经，能温通经脉，助阳化气，朱良春教授认为桂枝有温通之力，所有痹证，不论风寒湿热，用之多获良效；附子味辛甘而性大热，入心、肾、脾经，能回阳救逆，补火助阳，驱逐经络中风寒湿邪，张元素谓其为“除寒湿之圣药”，亦为治疗痹证之要药。桂枝和附子相伍，既能温阳，又能温经历以祛风散寒，除湿止痛，朱良春教授以为“阳衰一分，则病进一分，阳复一分，则邪去一分”，故临床温阳除痹时，常以此二药为对。 02 土茯苓、萆薢 土茯苓味甘淡而性平，入肝、胃经，能利湿去热，入络而搜剔湿热蕴毒，萆薢味苦性平，入肝、胃经，功善利湿去浊，长于祛风除痹。二药皆为治疗痛风要药，合用可祛风湿、利湿浊，同时健脾和胃，使风湿去而筋骨舒利。 03 地龙、僵蚕 地龙咸寒降泄，其性走窜，长于通经活络而止痛，善引诸药至病所，常用来治疗经络痹阻，肢节不利等证，僵蚕咸辛而性平，气味俱薄，体轻而浮升，既能祛风化痰散结，又能搜风通络，二药一升一降，升降协同，舒经活络而止痛。 04 补骨脂、骨碎补 补骨脂苦辛而性温，辛能散结，温能祛寒，为壮火益土之要药，善补命门而纳肾气，骨碎补味苦而性温，在温补肾阳的同时，能续伤强骨，二药相伍，能温补肾阳壮督，朱良春教授在治疗顽痹时重视从肾论治，益肾壮督以治其本，故常使用此药对来补肾气、温肾阳、壮肾督。 05 制南星、白芥子、泽泻、泽兰 肿胀为痹证三大主症之一，朱良春教授认为，其主因在于湿盛，疾病早期，尚可用祛湿之法来消肿胀，泽兰苦辛而性微温，入肝、脾经，功能活血化瘀，利水消肿，泽泻甘淡而性寒，入肾、膀胱经，功善利水渗湿，尤长于行水，二者相须为用，利水活血以消除关节肿胀；若肿胀日久不消，则是由于湿邪内停不去，气血运行不畅，湿凝为痰，血滞为瘀，痰瘀互结，故选制南星与白芥子为药对治疗，制南星苦辛而性温，辛燥而走经入络，为治疗风痰之良药，白芥子辛散温通，入经络，两药相伍，可化瘀通络，搜剔骨骱中的痰瘀。 06 穿山龙、当归 穿山龙味苦性平，入肝、肾、肺经，能祛风除湿，活血通络，朱良春教授认为，此药药性纯厚，是祛风湿的良药；痹证日久常兼夹血虚，当归味甘辛而性温，入肝、心、脾经，能活血化瘀，调经止痛，主血虚诸证，二药合用，既能祛风除湿，又能活血通络。 07 露蜂房、土鳖虫 露蜂房味甘性平，入肝、胃、肾经，能祛风止痛，主治风湿痹证，土鳖虫味咸性寒，入肝经，功善活血化瘀，通督脉强关节，破血而不伤血，祛邪而不伤正，二者皆为虫类药，其性走窜，祛风搜剔之力强，又兼活血通络。 08 乌梢蛇、豨莶草 乌梢蛇味甘性平，入肺、脾、肝经，内走脏腑，外彻皮肤，能祛风湿，通经络，定惊止痉，豨莶草苦辛而性寒，入肝、肾经，能祛风湿、利关节，善治风湿痹证，二药合用，可缓解痹证之肢节疼痛。 医案举隅01 邓某，女，50岁，职员。3年前受凉后出现双手腕关节、近指关节肿胀疼痛，期间未予以系统治疗，近1年关节症状加重，双腕活动受限，左手近端指间关节肿胀畸形，晨僵1.5小时，患者自诉双手关节夜间疼痛加重，偶有关节刺痛，口苦、腹满、反酸，四肢困倦，大便偏干，3-5天1次，小便正常，苔黄腻，脉细弦。 辅助检查：类风湿因子 1:80，C反应蛋白38.7mg·L－1，免疫球蛋白G 16.8g·L－1，红细胞沉降率 37mgm·h－1，抗ccp抗体 54000U·L－1。 该病为类风湿关节炎，辨证属顽痹之湿瘀互结型，治以蠲痹通络，清热利湿。 处方： 桑枝 15g 清半夏 15g 制南星 30g 炒白芥子 15g 威灵仙 15g 土茯苓 30g 青风藤 30g 虎杖 12g 制川乌 10g 炒苍术 15g 生薏苡仁 30g 赤芍 20g 炙地鳖虫 15g 炙僵蚕 15g 穿山龙 50g 生甘草 6g 7剂。 二诊：双腕关节肿痛稍减轻，服上药后口苦减轻，胃脘部已无明显胀满，仍有反酸，大便2天1次。 上方加萸黄连6g，黄芩12g，忍冬藤20g，7剂。 三诊：药后双腕、近端指间关节肿痛轻减，活动度较前改善，晨僵时间较前缩短，已无关节刺痛、反酸，大便基本正常，唯便质稍溏，黄腻苔逐渐变薄，脉弦细。 原法继进，守上方去虎杖、萸黄连，14剂。 四诊：患者诉服前药后诸症逐步缓解，除手指畸形未复外，关节已无明显肿胀，复查 C反应蛋白12.7mg·L－1，红细胞沉降率 19mg·L－1。 嘱患者守上方去制川乌、制南星、白芥子、炒苍术，加熟地黄15g，淫羊藿10g，桑寄生15g，葛根15g等补肾通络之品，14剂。 五诊：患者已无晨僵，口苦，关节肿胀，舌质淡红，苔薄白，改服益肾蠲痹丸4g，每日3次，嘱患者坚持服药3-6个月，以防复发。 按语：患者关节肿胀，刺痛，入夜加重，关节活动受限，口苦，反酸，舌苔黄腻，证属湿瘀互结，以桑枝、青风藤、虎杖、土茯苓、薏苡仁清热利湿除痹，制半夏、制南星、炒白芥子、炒苍术燥湿化痰，制川乌、威灵仙、僵蚕、穿山龙蠲痹止痛，土鳖虫、赤芍活血化瘀。 二诊患者关节疼痛较前缓解，胀满消失，湿热之邪稍除，仍有口苦，加萸黄连、黄芩、忍冬藤等增强清热通络效果。三诊患者已无关节刺痛、反酸，唯便质稍溏，黄连、虎杖之品不适宜久服，易伤脾阳，减去此药。四诊关节已无明显肿胀，黄腻苔已去，湿邪渐除，遂减去制川乌、制南星、白芥子、炒苍术等辛燥之品，加用熟地黄、淫羊藿、桑寄生、葛根扶正祛邪。五诊为避免患者病情反复，嘱其坚持服药3-6个月，以防复发，不适随诊。 02 聂某，男，57岁，因“四肢乏力5年，行走不利1年”于2018年3月25日来诊。 患者2013年开始出现腰痛、下肢乏力等症状，经中药治疗后症情稍有减轻，后逐渐出现四肢乏力、上肢颤抖、言语稍欠利等症状。2013年9月12日患者于他院查肌电图示：神经源性损害肌电改变。诊断为“运动神经元”疾病。服用利鲁唑治疗，未能坚持用药，疗效欠佳，近1年来四肢肌肉萎缩，活动不利。 刻诊：患者以四肢乏力伴肌肉萎缩为主症，有周身疼痛感，下肢发凉，腹胀，言语欠利，纳寐一般，二便调。舌质淡紫、苔薄白，脉沉细。 辨证：脾肾阳虚、肾督亏损证，治疗以温补脾肾为大法，兼以活血通督。 处方：痹通汤加减。 生黄芪 30g 白术 15g 茯苓 20g 党参 30g 熟地黄 20g 肉苁蓉 30g 巴戟天 30g 淫羊藿 15g 山药 30g 千年健 30g 伸筋草 30g 羌活 15g 独活 15g 莪术 8g 凤凰衣 8g 辅以针灸理疗。 用药1个月余后，患者自觉诸症改善不明显，遂方中熟地黄增至60g，改生黄芪为炙黄芪，加细辛3g、鹿角胶（烊化）8g、龟甲胶（烊化）8g。 再治疗1个月余，患者自觉肢体乏力及畏寒发凉等症状较前改善，周身痛感亦有所减轻，病情稳定。 按语：本病属中医学“痿证”“瘖痱”等范畴，病在筋肉而不离五脏，尤以肝脾肾肺为最，或起于中焦而累及上下二焦。笔者认为，本病的发生绝不可忽视督脉的作用，因督脉贯穿脊背，总督一身之脉，督脉畅通，方可气血调畅，协和三焦，融通五脏。 本案患者以腰痛及下肢乏力为首发症状，因腰为肾之府，故肾气亏虚之象已显，虽经治疗后症情有所减轻，然本病病情顽缠，进展迅速，渐出现四肢乏力伴肢体颤抖，又脾主肌肉四肢，可见中焦气血生化之源亦已受累，故结合患者舌苔脉象，辨证属脾肾阳虚之证。首方以痹通汤加熟地黄、肉苁蓉、巴戟天、淫羊藿补益肾督，生黄芪、白术、茯苓、党参、山药益气健脾，千年健、伸筋草、羌活、独活祛风除湿，莪术活血化瘀，凤凰衣护膜和胃，但药后疗效不显。 考虑其原因一则病程日久、根深蒂固；二则药石乏力、难起沉疴。故改生黄芪为炙黄芪补气升阳，细辛温阳通督，又可引药性循督脉上行，进而通达诸脉，加大熟地剂量至60g，并加龟、鹿二胶益精填髓。 I 文章声明 本文部分内容参考于下方，未经授权，严禁转载；文中方药仅供参考，请在专业中医师指导下辨证用药，切勿擅自试药！本文仅供学习用，版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我们联系。
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