主诊断/主手术的选择选择原则实际案例主要诊断选择原则 总则总则：突出治疗的疾病(住院原因)，选择在本次医疗
事件中治疗的疾病为主要诊断。 ①对健康危害最严重 ②花费医疗资源最多 ③住院
时间最长主要诊断选择原则 细则1、主诊断主手术一致原则例：心肌炎 扁桃体腺样体肥大 行扁桃体腺样体手术切除术主要诊断：
扁桃体腺样体肥大其他诊断：心肌炎主要诊断选择原则 细则2、复杂诊断病因包括一般临床表现 选择病因诊断 例：高血压性心脏
病 心律失常 主要诊断：高血压性心脏病非病因的常规表现 而是疾病某种严重的后果 选择临床表现为主
要诊断例：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性膈面正后壁心肌梗死 主要诊断：急性膈面正后壁心肌梗死 终末状态原则
上 不作为主诊断例： 慢性阻塞性肺病伴有急性加重 呼吸衰竭 主要诊断：慢性阻塞性肺
病伴有急性加重 肺栓塞 心力衰竭 主要诊断：肺栓塞 主要诊断选择原则 细则主要诊断选择原则 细则3
、已治 / 未治√例：重症肌无力（未治） 急性胃肠炎（已治） 主要诊断：急性胃肠炎主要诊断选择原则 细
则4、症状/体征/异常检查结果已明确病因 选择病因诊断 例：血尿 / 输尿管结石 高热惊厥/ 肺炎
主要诊断：输尿管结石/肺炎治疗结束仍未明确诊断 以症状/体征/异常检查结果作为主要诊断例：发热/眩晕
主要诊断：发热/眩晕主要诊断选择原则 细则5、可疑诊断出院时仍未确诊 选择可疑性最高的疑似诊断为主诊断 例：
腹痛原因待查 急性胆囊炎待排（可能性大） 主要诊断：急性胆囊炎例：可疑肺癌（已排除）
主要诊断：可疑恶性肿瘤的观察出院时已排除可疑诊断 选择Z03.-（为可疑疾病和情况接受的医疗观察和评价）作为主要诊断主要
诊断选择原则 细则6、多个诊断无突出诊断 且可分类到“多发..”类目 选择多发..类目作为主诊断 各情况作为其他诊断
逐一填写（HIV/损伤/后遗症/糖尿病并发症）例：头、颈部擦伤 主要诊断：头、颈部擦伤
其他诊断：头部擦伤 颈部擦伤主要诊断选择原则 细则7、合并编码例：肾衰竭
高血压性肾病 主要诊断：高血压肾病伴有肾衰竭例：上消化道出血 十二指肠球部溃疡
主要诊断：十二指肠球部溃疡伴出血 两个疾病或一个疾病伴有相关的临床表现有合并编码时 选择合并编码 不能分开编码主要诊断选择原则 细
则8、急慢性情况例：慢性阑尾炎急性发作 主要诊断：急性阑尾炎例：慢性梗阻性支气管炎急性加重 主要
诊断：慢性梗阻性肺病伴急性加重 慢性疾病急性发作 有合并诊断 选择合并诊断无合并诊断 但急慢性有分别诊断 选择急性诊断主要诊
断选择原则 细则9、后遗症类目例：陈旧性脑梗 所致语言障碍 本次入院主要 治疗语言障碍 主要诊断：言语障
碍用来指出不复存在的情况是当前正在治疗的疾病的原因主要诊断选择正在治疗的后遗症，而不是病因主要诊断选择原则 细则10、并发症例：食
管癌术后住院，出现胃食管吻合口狭窄 主要治疗的疾病为某疾病或手术（操作）的并发症本身， 选择此并发症作为主要诊断主要诊断：胃食
管吻合口狭窄次要诊断：食管癌术后复杂或易错疾病主诊断选择 肿瘤对肿瘤进行手术或确诊检查的，肿瘤作主要诊断对继发肿瘤进行手术或确诊
检查，或未指明原发部位 的继发性肿瘤，选择继发肿瘤作为主要诊断11、恶性肿瘤对肿瘤进行放疗或化疗，选择放疗或化疗
作为主要诊断前提条件 首诊确诊 仍以原发或继发肿瘤为主诊断同时行放化疗 对放化疗诊断和手术都要逐一编码放化疗病人住院期间死亡
选择肿瘤为主诊复杂或易错疾病主诊断选择 肿瘤11、恶性肿瘤恶性肿瘤治疗后仅进行肿瘤进行随诊检查的，选择Z08.-恶性肿瘤治疗后
的随诊检查对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症 或该诊断为主要诊断 如并发症/姑息性医疗/中医
治疗复杂或易错疾病主诊断选择 产科妊娠、分娩、产褥期疾病不管同时伴随有任何其他疾病 只要向产科求医，就要分类到本章中12
、产科疾病强烈优先分类例：1.孕30周伴急性甲型病毒性肝炎入院。 主要诊断:O98.401妊娠合并甲型肝炎
次要诊断:B15.901急性甲型病毒性肝炎 2.妊娠合并子宫瘢痕 主要诊断：O34.201妊娠合
并子宫瘢痕 次要诊断：N85.805瘢痕子宫 复杂或易错疾病主诊断选择 产科与妊娠关联不大，不会因产科的情
况使病情加重，此时应以治疗疾病作为主诊断，妊娠作为其他诊断填写Z33.-（附带妊娠状态）例：孕30周伴手指切伤。 主要诊
断: 开放性手指损伤不伴指甲损害 次要诊断: 中期妊娠 12、产科疾病复杂或易错疾病主诊断选择 产科产科主诊断即
是并发症的选则 选择影响妊娠、分娩、产褥期处理的最主要并发症12、产科疾病复杂或易错疾病主诊断选择 产科产前并发症
选择对母婴生命安全威胁最大的情况为主诊断12、产科疾病例：患者女性，28岁，孕33周，急性上呼吸道感染2天，反复咳嗽发热,自
觉胎动消失1天入院，完善相关检查，胎监示胎心181次/分，无加速 反应，吸氧无改善，为避免胎死宫内，急诊剖宫产终
止妊娠 主要诊断：慢性胎心型胎儿宫内窘迫 其他诊断：妊娠合并上呼吸道感染
医疗性流产复杂或易错疾病主诊断选择 产科进入产程后并发症 选择影响产程发展的情况为主诊断12、产科疾病例：因胎儿相
对头盆不称，活跃期停滞，持续性枕后位，入院 行子宫下段横切口剖宫产 主要诊断：持续性枕后位难产复杂或易错疾病
主诊断选择 产科产后并发症 选择产褥期影响产妇生命安全或健康状况且投入 医疗资源最多的情况为主诊断12、产科疾病例：
产妇孕39周，胎膜早破、子宫颈机能不全入院。入院后自然分娩， 产 后阴道出血多，阴道镜检查宫颈裂伤。产后10小时阴道大量
出血，约 1200ml，并发失血性休克、意识模糊，经家属同意急诊行剖腹探查和 子宫切除术，好转后出院。
主要诊断：宫颈的产科裂伤 其他诊断：失血性休克 产后即时出血 主
要手术: 全子宫切除术复杂或易错疾病主诊断选择 产科若无并发症，应选择妊娠、分娩情况，包括宫内妊娠周数、 胎数（G）、
产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等12、产科疾病妊娠期 妊娠监督（Z34 Z35）分娩 分娩情况（O80-O84）
如 单胎顺产例：患者女性，28岁，孕1产0孕40周+1天，入院后自然分娩一正常 男婴 主要诊断：单胎顺产（
O80.-） 患者女性，30岁，孕1产0孕41周，无剖宫产指征，自行要求剖宫产 主要诊断：无指征剖宫分娩 0
82.9复杂或易错疾病主诊断选择 产科流产结局的妊娠 选择流产原因为主要诊断12、产科疾病例：患者女性，27岁，孕1产0孕
25周+3天，因胎儿肢体畸形入院要 求终止妊娠，行催产阴道分娩 主要诊断：胎儿肢体畸形 其他诊断：
中期人工流产复杂或易错疾病主诊断选择 多发损伤以损伤最严重的部位作为主要诊断，否则以综合编码为主要诊断13、多部位损伤例：患者男
性，57岁，因车祸外伤12小时入院。腹部B超提示脾破裂， X线为右侧股骨干骨折。入院后形脾修补术及其他对症治疗
主要诊断： 脾破裂 其他诊断： 股骨干骨折复杂或易错疾病主诊断选择 多发损伤13、多部位损伤内部损伤伴有浅表
性损伤或开放性伤口时，以内部损伤作为主要编码例：胸部穿刺伤伴有血气胸 主要诊断：创伤性血气胸 S27.2
颅底骨折伴有大脑错裂伤 主要诊断：大脑挫裂伤 S06.3复杂或易错疾病主诊断选择 多发损伤13、多部位损伤骨折伴
随有同一部位的开放性伤口，以开放性骨折为主要编码例：尺骨干骨折伴有开放性损伤 主要诊断：尺骨干开放性骨折 S52.21
不能作为主诊断的编码14、不能作为主诊断的编码B95-B97 细菌、病毒和其他传染性病原体，这些类目绝不能用作主要编码。当需要标明
分类于他处疾病中的传染性病原体时，它们可以作为补充或附加编码使用。T31 根据体表累及范围分类的烧伤，本类目用作类目烧伤和腐蚀
伤（T20-T29）的补充编码。Z37-Z38 本类目作为分娩的结局，作为一种附加编码用在母亲病案上标明分娩结局。Z85-Z
87 其他疾病的个人史，主诊断可编码为随诊医疗和恢复期。R65 不可作为主诊断 如：R65.101 感染性多器官功能障碍
综合征不能作为主诊断的编码14、不能作为主诊断的编码Z88-Z92 本类目作为某种原因而与医疗机构接触，并没有实质性的疾病，只作为
其他疾病附加补充作用。Z93 人工造口状态不可作为主要编码。Z94 器官和组织移植状态不可作为主诊断。Z95 具有心脏和血管植入物
和移植物不可作为主诊断，主诊断可编码为心脏和血管装置、植入物和移植物的并发症（T82）。Z96-Z97 具有其他功能性植入物和其他
装置不可作为主诊断，主诊断可编码为内部假体装置、植入物和移植物的并发症（T82-T85）或假体和其他装置的安装和调整（Z44-Z4
6）。不能作为主诊断的编码14、不能作为主诊断的编码Z98 其他手术后状态不可作为主诊断，主诊断可编码为随诊治疗和恢复期（Z42-
Z51、Z54）或操作后或手术后并发症。Z99 依赖于可启动机器和装置，不可归类在他处者V01-Y98 疾病和死亡的外因不作为主诊
断，只作为各章节的损伤外因说明，只作为附加编码使用。主要手术的选择总则：选择在本次医疗事件中医疗资源消耗最多 手术
或操作，不考虑出院和入院科别。 ①风险最大 ②难度最高 ③花费最多主要手术
选择原则 总则主要手术选择原则 细则1、主手术和主诊断一致原则例. 诊断：心肌炎、扁桃体腺样体肥大 手术：扁桃体腺样体
切除术主要诊断：扁桃体腺样体肥大其他诊断：心肌炎主要手术：扁桃体腺样体切除术主要手术选择原则 细则2、优先填写主要手术或操作例.
诊断：阑尾炎、皮肤脂肪瘤 手术：阑尾切除术、皮肤病损切除术 主要手
术：阑尾切除术其他手术：皮肤病损切除术主要手术选择原则 细则3、如果既有手术又有操作，优先填写手术例. 诊断：冠状动脉粥样硬化性
心脏病 手术：冠状动脉搭桥术 操作：冠状动脉造影
主要手术：冠状动脉搭桥术 其他手术：冠状动脉造影主要手术选择原则 细则4、仅有操作时，优先填写与主要诊断对应的主
要的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作)， 后依时间顺序逐行填写其他操作例. 诊断：鼻咽恶性肿瘤
硬腭恶性肿瘤 手术：内镜下鼻咽活组织检查 硬腭活组织检查
主要手术：内镜下鼻咽活组织检查其他手术：硬腭活组织检查主
要手术选择原则 细则5、填报ICD-9中有正式名称的全部手术例. 诊断：急性阑尾炎 根尖囊肿
手术：阑尾切除术 根尖囊肿切除术 主
要手术：阑尾切除术其他手术：根尖囊肿切除术病案首页与医保结算清单的区别主要病案首页与结算清单 区别1、手术并发症的选择病案首页
手术导致出现比入院诊断更为严重的并发症时， 根据总则选择主诊断及主手术 结算清单 1.急诊手术术后出现的并发
症，根据健康危害 最大、资源消耗最多、住院时间最长原则， 选择主要诊断 2.择期手术后出现的并发症，
应作为其他诊断， 而不应作为主要诊断 3.择期手术前出现的并发症，根据健康危害 最大、资源消耗最多、
住院时间最长原则， 选择主要诊断例.1-1择期剖宫产手术，产后即时出血，保守治疗。病案首页 主要诊断：经剖宫产
术分娩 主要手术：剖宫产术 其他诊断：产后即时出血 结算清单 主要诊断：经剖宫产术分娩
主要手术：剖宫产术 其他诊断：产后即时出血 主要病案首页与结算清单 区别例.
1-2择期剖宫产手术，产后即时出血，行 子宫切除术病案首页 主要诊断：产后即时出血 主要手术：子宫切除术
其他诊断：经剖宫产术分娩 其他手术：剖宫产术 结算清单 主要诊断：经剖宫产术分娩 主要手术：剖宫产
术 其他诊断：产后即时出血 其他手术：子宫切除术 主要病案首页与结算清单 区别例.1-3急
诊剖宫产手术，产后即时出血，行子宫切除术病案首页 主要诊断：产后即时出血 主要手术：子宫动脉栓塞 其他诊断
：经剖宫产术分娩 其他手术：剖宫产术结算清单 主要诊断：产后即时出血 主要手术：子宫动脉栓塞 其他诊断：
经剖宫产术分娩 其他手术：剖宫产术主要病案首页与结算清单 区别2、产科主要诊断的选择病案首页 选择产科的主要并发症或合并
症。 没有并发症或合并症的，主要诊断应当由妊娠、 分娩情况够成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、 产次（P）
、胎方位、胎儿和分娩情况等结算清单 选择产科的主要并发症或合并症。 没有任何并发症或合并疾病分娩的情况下，
选择O80或O84（分娩）为主要诊断主要病案首页与结算清单 区别3、多个诊断的选择病案首页 当有两个或两个以上的诊断被描
述为主要诊断 而又无法认定哪一个是主要治疗的疾病时，选择 首先提到的诊断为主要诊断结算清单 如果确定有2个
或2个以上诊断同样符合主要诊断 标准，在编码指南无法提供参考的情况下，应视 具体情况根据总则2正确选择主要诊断主要
病案首页与结算清单 区别例3.继发性肺结核入院患者，在院期间坠床，股骨骨折， 行骨折保守治疗，病情好转出院病案首页
主要诊断：继发性肺结核 其他诊断：股骨骨折 结算清单 主要诊断：股骨骨折 或
主要诊断：继发性肺结核 其他诊断：继发性肺结核 其他诊断：股骨骨折主要病案首页与结算清单 区别4、肿瘤患者死亡的诊断选择病案首页 肿瘤化疗或放疗期间死亡，选择肿瘤作为主要 诊断结算清单 肿瘤患者住院死亡时，视本次住院的具体情况 正确选择主要诊断主要病案首页与结算清单 区别例.4肺恶性肿瘤终末期患者，入院进行对症治疗， 终因呼吸衰竭死亡病案首页 主要诊断：肺恶性肿瘤 其他诊断：呼吸衰竭 结算清单 主要诊断：呼吸衰竭 其他诊断：肺恶性肿瘤 主要病案首页与结算清单 区别DRG运行中常见漏传主手术恶性肿瘤放化疗病例 血液透析病例 康复病例 呼吸机使用未上传直线加速器放射治疗/立体定向/调强适型/粒子植入静脉注射化疗药物/灌注化疗/小剂量白介素治疗血液透析小针刀/辅助运动训练/针灸/超声疗法呼吸机治疗[大于/小于等于96小时] 谢 谢 ！ |
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