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作者会实时更新码内资源，将该二维码作为与读者交互的长期入口，为读者和作者提供增值服务，同时有效提高自身论文学术影响力。 “OSID开放科学识别码” 浅谈全覆膜金属支架在胆胰疾病中的应用 张诚 （同济大学附属东方医院 胆石病中心/同济大学医学院胆石病研究所，上海 200120） 金属支架在胆管狭窄中的临床应已有30 余年历史，1989 年Living首次报道应用“Z”字形金属支架治疗胆管狭窄并获得成功，同年Beck等报道了经皮经肝置入金属丝网卷筒治疗胆管狭窄的方法。近年来使用的胆道金属支架一般由镍钛合金丝螺旋编制呈管网状，被超薄膜束缚在释放导管内，通过推进器释放金属支架，并依靠镍钛合金的记忆自动弹开。但是高性能的镍钛合金丝对狭窄处胆管黏膜的弹性张力较大，3～4周后金属网被增生的黏膜或肿瘤组织包裹而难以取出，因此全裸胆道金属支架慎用于良性胆管狭窄。2006 年可回收的自膨式全覆膜金属支架（fully covered metal stent，FCMS）开始应用于临床，Cahen等在2008 年报道了FCMS治疗不宜手术的慢性胰腺炎所致胆管远端狭窄的病例，冀明等2011年在国内首次报道了经内镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）途径置入FCMS治疗良性胆管狭窄的近期疗效。目前，FCMS已被广泛应用于良恶性胆胰疾病的治疗，治疗效果令人满意，但是FCMS的生物膜能否延长支架的通畅时间仍存在争议，FCMS置入术后也存在较高的支架移位、胆囊炎和胰腺炎等并发症的发生率。我们将结合十余年应用FCMS治疗胆胰疾病的经验，对FCMS临床应用的适应证、并发症及操作技巧等进行论述，为FCMS规范化治疗胆胰疾病提供参考。 1 FCMS应用的适应证 1.1 恶性胆管狭窄 FCMS与裸金属支架一样，可用于壶腹周围癌、肝外胆管癌及肝门部胆管癌所致的恶性胆管狭窄。FCMS包覆的生物膜主要是聚氨基甲酸乙酯，可阻挡肿瘤组织长入支架管腔而获得更长的通畅时间。但是支架的堵塞是一个复杂的过程，包括肿瘤通过网眼向腔内生长、肿瘤越过支架两端向腔内生长、支架两端刺激黏膜增生、胆泥及结石形成、食物反流、细菌感染等。有部分临床研究显示FCMS与全裸金属支架的通畅时间并无明显差异，这一结果可能与FCMS移位有关，肿瘤组织长入也可能不是支架堵塞的主要原因。我们在临床中发现，一旦发生支架堵塞，可以取出FCMS、清理胆道、重新置入FCMS，而裸金属支架不能取出，不仅支架上方的结石及食物清理难度大，经裸支架管腔内置入新支架的管径缩小，二次通畅时间明显不如新置入的FCMS，因此对于肝外胆管恶性狭窄仍可优先选择FCMS。 1.2 良性胆管狭窄 与全裸金属支架相比，FCMS具有可回收的独特优势，可应用于慢性胰腺炎、结石、硬化性胆管炎等引起的良性胆管狭窄，肝移植术后胆管吻合口狭窄，损伤性胆管狭窄等。FCMS在良性胆管狭窄中的应用有两点值得注意，一是对不同狭窄类型的狭窄解除率不同，其中结石相关性狭窄解除率可达90.0%，慢性胰腺炎相关性狭窄为75.0%～80.5%，肝移植术后吻合口狭窄为63.4%～80.0%，医源性狭窄仅为61.1%～66.7%；二是FCMS的支撑时间尚未达成一致意见，一般为3～13个月，有学者认为支撑3个月后即可取出，也有学者认为支撑时间不能短于6个月，还有资料显示过度延长支架支撑时间并不能获得更好的治疗效果，胆管的慢性炎症甚至导致新狭窄的形成。由于FCMS可以形成对狭窄部位瘢痕组织较大的弹性张力，这种压力能促进瘢痕组织中纤维母细胞的吞噬活性，减少基质中胶原含量，使基质沿着压力的方向重新排列，促进瘢痕的成熟和软化，我们认为FCMS支撑的时间以5～6个月为宜。 1.3 良性胰管狭窄 胆胰合流异常、慢性胰腺炎和胰管结石是引起胰头部主胰管狭窄的主要原因，一般采取胰管括约肌切开、柱形球囊扩张及塑料支架支撑的治疗方案。由于长期的慢性炎症，狭窄一般较坚硬，需要使用5 Fr探条逐级扩张狭窄，经球囊扩张后方可解除狭窄，不仅操作难度大，后期仍需要定期更换胰管支架以防止狭窄的复发。胰头部胰管狭窄往往合并胰管扩张及胰石形成，对于坚硬的胰石，往往需要采取机械碎石、经口胆道镜下激光碎石或体位冲击波碎石等碎石技术方可取出，但是胰头部狭窄的解除是结石排除的先决条件。如果柱形球囊扩张失败，将增加支架置入及取石的难度，而强行扩开狭窄则有发生黏膜撕裂出血和胰漏的风险。对于比较坚硬的狭窄置入FCMS，既可以解除狭窄，又能降低上述并发症的发生率。此外，我们在临床中观察到胰头部胰管狭窄合并远端胰管扩张及胰管结石的患者，置入FCMS后6个月，再取FCMS时发现部分结石消失，部分坚硬的结石变成软泥状，可能与胃酸反流进入胰管，与以碳酸钙为主要成分的胰管结石发生化学反应而溶解。 1.4 术后并发症 FCMS可治疗的术后并发症包括胆漏、胆道出血、胆肠吻合口狭窄等。（1）内镜下鼻胆管外引流、塑料支架或金属支架内引流治疗胆漏的总体成功率超过90%，但是鼻胆管及塑料支架难以封堵漏口，漏口的愈合需要较长的时间。此外，漏口的愈合属于瘢痕愈合，容易发生胆管狭窄，需要定期更换支架来预防狭窄的发生。FCMS不仅能封堵漏口，在预防和治疗胆管狭窄方面也具有更好的适用性。（2）胆道出血主要包括Oddi括约肌切口和胆管壁出血，常用方法包括球囊压迫止血、电凝止血及金属夹止血等。对于乳头切口的出血，金属架止血效果彻底，对于胆管内壁出血，柱形球囊压迫效果较好，但是存在二次出血的风险。对于肝硬化、脾功能亢进及凝血功能障碍患者，一旦发生大出血，内镜下视野模糊，常规止血措施难以实施，可在透视下置入并释放FCMS。（3）吻合口狭窄是胆肠术后远期并发症之一，银夹标志吻合口空肠及经皮空肠引流术为胆道镜治疗提供了简捷的路径。导丝引导下置入FCMS或联合使用塑料支架可以获得更大的扩张直径，以降低狭窄复发率。 2 FCMS置入术后并发症的预防及治疗 2.1 急性胰腺炎 急性胰腺炎是ERCP术后常见并发症之一，发生率为3.65%～3.70%，与胰管括约肌水肿、胰管插管及造影等因素有关。FCMS术后胰腺炎发生率为8.3%～13.1%，除了上述因素外，FCMS压迫胰管括约是其主要诱因。非甾体类抗炎药及胰管支架不仅能降低术后胰腺炎发生率，还能减低其严重程度，预留胰管支架是降低FCMS置入术后胰腺炎的有效方法。但是对于环形胰管，支架置入难度大，强行置入可导致分支胰管断裂，对于细径胰管，支架可能堵塞主胰管分支而诱发胰腺炎或加重胰腺炎严重程度。此种情况下，可以行内镜下胰胆分流术，缩短共同通道，减轻FCMS对胰管括约肌的挤压。对于中上段的胆管狭窄，将FCMS完全留置在胆总管内，可完全避免FCMS压迫胰管括约肌所致胰腺炎的发生。 2.2 胆系感染 FCMS术后胆系感染发生率为10.6%～17.8%，包括反流性胆管炎、急性胆囊炎、胆源性肝脓肿等。（1）反流性胆管炎的发生与胆道密闭性的破坏有关，一过性的反流性胆管炎采取药物治疗即可，如果存在食物反流或结石形成导致的胆总管堵塞，药物治疗效果较差，需及时行二次ERCP清理胆总管，必要时可更换FCMS，以恢复胆道的通畅性，避免肝脓肿的发生。（2）急性胆囊炎的发生与术中造影剂逆流进入胆囊、FCMS压迫胆囊管、胆道开放后肠胆反流相关。当发生急性胆囊炎时，可先采取药物治疗，如药物治疗无效或存在胆囊积脓，可采取经皮经肝胆囊穿刺引流治疗，术后行胆囊冲洗，待胆汁引流液性状恢复正常，瘘道形成后再拔除引流管。（3）胆源性肝脓肿的发生主要是肠胆反流引起肠道细菌逆行感染所致，FCMS压迫肝门部胆管、肝内胆管结石残留、肝内胆管狭窄导致感染性胆汁排泄不畅，进而加速了肝脓肿的形成。抗生素及脓肿穿刺引流是肝脓肿的主要治疗方案，但是要预防其发生，最重要的是在保护胆管密闭性的基础上，尽可能解除所有胆道梗阻因素。FCMS留置在胆总管内以及FCMS与塑料支架的联合应用是预防术后胆系感染的重要方法。 2.3 支架移位 FCMS置入术后移位率可高达15%～40%，包括FCMS近端移位及脱落两种，移位的FCMS可导致梗阻性黄疸、急性胆管炎、十二指肠溃疡等并发症。目前预防FCMS移位的方法有很多：（1）选择较长的金属支架，头端越过狭窄越长，其移位概率越低；（2）通过FCMS管腔或网眼置入双猪尾胆管支架；（3）使用止血夹将FCMS尾端固定在乳头括约肌或十二指肠黏膜上；（4）将FCMS完全置入到胆总管内，SO的阻挡可降低FCMS脱落的概率。 2.4 梗阻性黄疸 FCMS置入术后仍有再次发生梗阻性黄疸的可能，早期梗阻性黄疸的发生主要与支架移位及临近肝内胆管受压迫有关，晚期发生的梗阻性黄疸主要与食物反流、结石形成、肿瘤组织从支架一端长入管腔等有关。（1）针对肝门部置入的FCMS对临近胆管的挤压，可同时在临近胆管内置入塑料支架；（2）积极采取措施预防支架的移位，具体方法如2.3所述；（3）要减少食物反流，可将金属支架置入到胆总管内，或选择带有防反流瓣的金属支架；（4）对于肿瘤组织从一端长入的问题，可选择较长的FCMS或带放射性粒子的支架；（5）FCMS置入术后早期发生的梗阻性黄疸，可经FCMS置入鼻胆管或行经皮经肝胆管穿刺引流术（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD），留置引流管进行胆道冲洗；对于中晚期发生的梗阻性黄疸，则需清理胆总管结石及反流食糜或采取FCMS联合塑料支架置入的方式。 3 FCMS置入的操作技巧 3.1 支架的选择 为了获得最好的治疗效果并降低术后并发症的发生率，选择一款合适的FCMS尤为重要，支架的主要参数包括长度、直径和特点设计三个方面。目前常用FCMS长度为4.0～10.0 cm，直径为0.6～1.0 cm，类型末端设有喇叭口、带锚定鳍、回收环或回收线等。（1）长度：对于胆总管中下段的狭窄，一般选择6.0 cm的FCMS；如果狭窄位于胆总管上段或肝总管，一般选择8.0 cm的FCMS；对于肝门部胆管狭窄，根据肝外胆管的长度，选择8.0 cm或10.0 cm的FCMS；胆肠吻合术后胆肠吻合口狭窄，一般选择4.0 cm的FCMS。（2）直径：对于肝外胆管狭窄，以不超过狭窄两端胆管直径的20%为宜；对于肝门部胆管狭窄，放置多枚FCMS时，可选择直径0.8 cm或0.6 cm的FCMS，以降低第二枚FCMS置入的难度。（3）特点设计：越过乳头留置FCMS，可选择末端呈喇叭口的支架或带锚定鳍的FCMS，可降低支架移位率；如果留置在胆总管内，可选择带回收环及回收线的FCMS，以降低FCMS取出的难度。 3.2 支架留置途径 FCMS留置的途径较多，包括经内镜、PTCD、T管瘘道、经皮空肠穿刺等。（1）ERCP是留置和取出FCMS最常用的方法，具有创伤小、恢复快、护理简单等优点，此外内镜下胆胰分流术及胰管支架的置入可减低术后胰腺炎的发生率，肝门部胆管狭窄的胆管超选及多枚支架置入，减黄效果更理想。对于壶腹周围肿瘤，即使常规ERCP插管失败，也可经超声内镜穿刺置入FCMS。（2）胃肠及胆肠吻合术后患者，ERCP难度较大，胆管狭窄患者多合并肝内胆管扩张，PTCD成功率较高，可经PTCD途径置入FCMS。对于肝门部胆管狭窄患者，为了获得最大的减黄效果，可行多支胆管穿刺及支架置入。但是经PTCD取出FCMS难度相对较大，一般适用于恶性胆管狭窄患者。（3）留置T管或空肠造瘘管患者，如何合并肝门部或胆肠吻合口狭窄，可待肝内胆管结石取净后，通过胆道镜镜下超选狭窄胆管，导丝引导下置入FCMS及塑料支架。 3.3 支架留置位置 FCMS的留置位置多以十二指肠乳头为界限：（1）对于胆总管下段的狭窄，FCMS只能越过十二指肠乳头留置，以头端越过狭窄2.0 cm、尾部位于乳头外1.5～2.0 cm为宜；（2）对于非胆总管下段的狭窄，为了方便FCMS的取出，也习惯采取越过十二指肠乳头的留置方式；（3）为了降低胆肠反流的发生率，对于非胆总管下段的狭窄，带回收线的FCMS可完全置入到胆总管内，以尾部距离胆总管末端大于0.5 cm为宜，尾丝通过十二指肠乳头留置在十二指肠腔内，可减轻支架对胆总管下段黏膜及括约肌的刺激。目前临床最常用的Wallflex FCMS尾部有回收环，也可完全留置在胆总管内，待狭窄解除后，使用异物钳取出。 3.4 支架的取出方法 FCMS的取出方法有多种，主要根据支架的设计特点及留置方式进行选择。（1）圈套器套住十二指肠乳头外的FCMS，收紧圈套器后，将FCMS直接经十二指肠镜钳道取出；（2）尾部设有回收环的FCMS如果留置在十二指肠乳头外，既可使用圈套器取出，也可使用异物钳夹住回收环，通过牵拉回收环使FCMS尾部收紧，然后经十二指肠镜钳道取出；（3）完全留置在胆总管内且带有回收线的FCMS，可以用圈套器或异物钳咬住回收线，FCMS在回收线牵拉下头端会收紧，即可从胆总管内拉入十二指肠腔，再经十二指肠镜钳道取出；（4）完全留置在胆总管内且尾部带有回收环的FCMS，先使用直径0.8～1.0 cm柱形球囊扩张十二指肠乳头，再将异物钳置入到胆总管内，X线透视下咬住FCMS回收环，将FCMS拖入十二指肠腔，再经十二指肠镜钳道取出；（5）经PTCD途径置入FCMS，为了方便FCMS的取出，建议选择带回收线的FCMS，回收线可经瘘道留置在体外，取出FCMS时，在回收线的牵引下置入外引流管至FCMS尾部，固定外引流管并收紧回收线使其尾部收紧，然后随同外引流管一同拖出；（6）经PTCD置入尾部带回收环的FCMS，置入前可在回收环上系一金属线，余下操作方法同带回收线的FCMS。 综上所述，留置FCMS是治疗良恶性胆管及胰管狭窄的重要方法，选择合适型号的FCMS、留置方式及操作技巧，可降低术后胰腺炎、反流性胆管炎、支架堵塞等并发症的发生率。 张诚. 浅谈全覆膜金属支架在胆胰疾病中的应用 [J]. 肝胆胰外科杂志, 2023, 35(4): 193-197. 《肝胆胰外科杂志》 |
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