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（本文首发于丁香园心血管时间，作者： 苏大理） 胸痛入院，T 波倒置，诊断心梗？ 患者男，63 岁，2 小时前游泳时，因用力追赶超过他的另外一个年轻人，过程中突发胸闷、胸痛，疼痛主要位于剑突后，范围约巴掌大小，非压榨样，可耐受，无向其他部位放射，停止游泳后胸闷痛稍有缓解，但仍持续存在。遂来我院就诊。 既往体检。无嗜烟酒史。家族史无特殊。 入院查体：体温 36.5℃，脉搏 55 次/分，呼吸 20 次/分，血压 120/70 mmHg。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音。心界无扩大，律齐，心音有力，未闻杂音。腹平软，腹部无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。神经系统查体（-）。 化验室检查：血常规、QR-CRP、cTnI、CK-MB、CK、NT-proBNP、凝血功能、D-二聚体、电解质、肝肾功能、甲功能、二便常规均未见明显异常。 辅助检查：胸部 X 线未见异常。心电图（入院时）如下：  与既往心电图对比如下：  首诊医生看到该患者的心电图时，心电图 ST-T 明显动态变化，运动后出现胸闷痛，典型的急性冠脉缺血症状，考虑急性冠脉综合征（ACS）。 紧急启动胸痛中心急救流程，请心内科会诊是否需急诊介入冠脉造影，急查肌钙蛋白，与家属交代病情，填胸痛中心表，全员一下子紧张起来，神经绷得紧紧的，害怕某个时间段会出差错...... 我会诊一看这份心电图：这只是一只「纸老虎」，并不可怕！先收入院。 遇到 T 波倒置识别危急情况是关键 心电图 T 波倒置的原因非常之多，从心脏电生理角度来说，T 波倒置可以分成原发性和继发性两大类，原发和继发性改变是相对于心脏除极而言。 原发性 T 波倒置：指在心脏除极活动没有改变情况下出现的 T 波倒置，常见原因有冠状 T 波、幼稚性 T 波、电解质紊乱、自主神经紊乱、脑性 T 波（Nigara 瀑布样 T 波）、应激性心肌病、急性肺栓塞、药物（洋地黄）影响等。 继发性 T 波倒置：在心脏除极活动异常基础上出现的 T 波倒置，常见原因有心室肥厚、预激综合征、束支传导阻滞、T 波记忆。 这类 T 波倒置的特点是继发于 QRS 波的变化而变化，即 QRS 波振幅越高，即 T 波倒置的越深，T 波倒置与 QRS 波振幅密切相关，这也是与原发性 T 波倒置的本质区别。 当我们在临床上碰到一例 T 波倒置的患者，如何把危急情况如急性心肌缺血和/或可引起严重恶性心律失常的 T 波倒置如冠状 T 波和/或伴 QT 间期延长等准确识别出来，这是关键。 《诊断学》书上常见的 T 波形态改变示意图如下：F 代表冠状 T，倒置深尖、双肢对称。 如果不是冠状 T 波，其他类型的倒置 T 波一般是前半部缓，后半部陡，不对称，见 E 示意图，如幼稚性 T 波、心室肥厚继发 ST-T 改变等。  所以根据《诊断学》书上的描述，发生急性冠脉缺血时的 T 波倒置应该是对称的。「T 波怕对称不怕高不怕深」这句话体现的正是冠状 T 波双肢对称的特点。 当你在临床上碰到不对称的 T 波倒置时，你很可能遇到的不是急性冠脉缺血。当然这个对称在无 ST 段明显偏移的导联上才能体现，因为 ST 段有偏移的导联，如 ST 段抬高或压低，就算再对称的 T 看起来也是不对称的。 比如下面这个急性冠脉缺血的心电图，在有 ST 段偏移的导联，T 波看起来是不对称的，但在无 ST 段偏移的导联，T 波看起来是非常对称的。  我们来欣赏另一例肥厚性心肌病患者发生急性冠脉缺血过程中有趣的心电图 T 波变化，告诉你什么叫「T 波怕对称不怕高不怕深」。 该患者发生急性冠脉缺血之前的心电图（见下图）：T 波倒置很深，但前半部缓，后半部陡，不对称，典型的肥厚性心肌病的心电图。  该患者后来发生急性冠脉缺血时抓到的心电图（见下图）：T 波倒置深尖，双肢变得非常对称，后来冠脉造影证实前降支近段严重狭窄。  为何断定是「纸老虎」？ 为什么说开头病例中患者的 T 波倒置是「纸老虎」呢？ 我们再来看一下文章开头病例的心电图，在无 ST 段偏移导联上（V3～V6）T 波倒置前半部缓，后半部陡，不对称。这完全不符合冠状 T 波的特点，故该患者并不是急性冠脉缺血，而是「纸老虎」。  当然，看心电图我们不能孤伶伶看一个指标，还要尽量找更多的佐证。 如果发生急性冠脉缺血，一般心电图除极，即 QRS 波振幅也会发生变化，即 R 波下降、丢失，甚至出现 Q 波，但这个患者在 T 波倒置的越深的导联 QRS 波振幅越高，即 R 波越高，这也不符合急性冠脉缺血的特点。 而且除了年龄，该患者也无其他任何冠心病的危险因素。种种迹象表明，这个深倒置的 T 波是「纸老虎」，不是急性冠脉缺血，并不可怕。 后来该患者入院后行冠脉 CTA 检查，也证实了当时的推测。该患者冠脉无任何狭窄（见下图），多次复查肌钙蛋白均是阴性，基本排除了急性心肌梗死引起的 T 波倒置。  T 波倒置原因分析 那开头病例中患者的 T 波如此深倒置到底什么原因呢？ 我们再仔细看这个患者心电图的 ST-T 形态，具有「前凸后翘」的特点（见下图）。  而且有 QRS 波高电压（RV4、RV5 明显大于 2.5 mv），这可能又可以秒杀是一个典型的心尖部肥厚性心肌病。 《诊断学》书上心尖部肥厚性心肌病的三种 ST-T 形态（见下图）第一种就是「前凸后翘」的形态，第二、三种都是「飞流直下三千尺」的形态。  我们来看一下心尖部肥厚性心肌病的实例「前凸后翘」ST-T 形态的详细示意图：  这种「前凸后翘」ST-T 形态是肥厚性心肌病心室肥厚的应力性改变导致的特征性的 ST-T 改变，而高血压病导致的心室肥厚的应力性改变一般只有「后翘」，无「前凸」（见下图）。 这种「前凸后翘」的心电图特点对肥厚性心肌病，特别是心尖部肥厚性心肌病的诊断具有非常高的价值和特异性，凭着这种「前凸后翘」的 ST-T 形态我们已经在临床上无数次秒杀心尖部肥厚性心肌病。 并多次上演秒杀心电图 QRS 波电压不高、心脏彩超非常容易漏诊的局限于前侧壁的「鸟嘴型」早期心尖部肥厚性心肌病的好戏。验证了「前凸后翘」的 ST-T 形态对于诊断肥厚性心肌病的特异性非常之高。 但是心脏彩超结果却令人大跌眼镜：该患心尖部无肥厚，冠脉 CTA 结果也提示心室舒张期未见心室壁有任何肥厚（包括室间隔和心尖部，见下图红色所圈）。 后来该患行心脏 MR 检查也证实了不是心尖部肥厚性心肌病，心肌无任何问题。 但这个患者心电图 T 波倒置的这么深，复极明显存在异常，QRS 波电压也如此的高，除极也存在着明显的异常，不能就这样草草结束诊疗过程，该如何解释？ 这个患者又不是急性冠脉缺血，电解质正常，无药物影响，无急性神经系统疾病，无感染，无室性心律失常发作，无心室肥厚，一开始提到那些让人眼花缭乱的 T 波倒置原因（原发性和继发性 T 波倒置）当中，无一个原因对得上。 D-二聚体阴性，胸部 X 线正常，胸闷痛原因也基本排除了急性主动脉夹层、急性肺栓塞、气胸等急症。 百思不得其解。我们再一次去详细的追问病史，害怕遗漏了什么重要的信息，从再次的病史询问中找到了蛛丝马迹：该患者有一个坚持游泳锻炼的习惯，已经坚持了 20 余年，每天必游，约 2 千米/天，风雨无阻。 大家都知道，游泳 1 千米，相当于跑步 5 公里，而且该患者游完 1500 米大约 25 多分钟，孙杨 1500 米世界纪录是 14 分 31 秒 02。那你想象一下，该患者已经 63 岁，他每天的这个运动强度是有多大。 而且患者虽然是 63 岁，但看起来是 50 岁，身体非常的强壮，他的心率非常的稳定，都是在 55 次/分，而且心跳及脉搏都是非常的有力，明显与一般人不同，这就是坚持运动带来的好处，心脏功能储备非常的好。 那么到此运动相关的 T 波倒置就可以完美解释这个病例了。 容易忽视的运动相关 T 波倒置 我们先来了解一下运动员心脏。 运动员心脏：经过长期运动锻炼的职业运动员，其心脏发生形态和功能上的改变，包括心室肥厚、心律缓慢、心电图「缺血样」ST-T 改变和 QRS 波高电压，停止运动后可恢复等。 肥厚性心肌病左心室舒张功能异常发展到一定阶段常伴左心房扩大；而运动员心脏少有左心房扩大，左心室舒张充盈功能正常。 我们来看一例橄榄运动员的心电图，与该病例患者心电图「前凸后翘」的 ST-T 形态惊人的相似。 运动相关的 T 波倒置不一定有心室肥厚，强有力的心脏跳动一样可以使 QRS 波电压增加，从而引起继发性 T 波倒置。 运动相关的 T 波倒置可能平时我们关注的少，认为只有长期运动锻炼的职业运动员才会引起 T 波倒置。其实我们平时如果长期高强度的运动锻炼或劳力活动也一样会引起 T 波倒置，运动相关的 T 波倒置可不是专业运动员的专利哦！ 我们最近在临床上也遇到了一个一模一样的病例，59 岁女性，每天坚持跑步 10 公里，心电图也是「前凸后翘」的 ST-T 形态 + QRS 波高电压（见下图），心脏彩超及心脏 MR 等相关检查也未发现任何心室肥厚，心肌无任何问题，也是考虑运动相关的 T 波倒置。 到此，该患者的 T 波倒置得到了一个完美的解释。该患者的胸闷痛症状则考虑与当时游泳过程中用力追赶导致的运动过度有关。 其实现在很多临床医生看不起心电图，认为它是个可有可无的临床诊断工具，但个人认为心电图不仅简单便捷，而且能干很多事情，可以秒杀很多临床疾病。 比如这个病例，如果你不懂心电图，不了解这种「前凸后翘」ST-T 形态，那你的临床思维可能压根就不会想到运动相关的 T 波倒置，不会去询问这方面的详细病史，T 波倒置原因可能永远都搞不清楚，会引发一次又一次的大恐慌。 所以说心电图这个「小人物」，一样可以干「大事件」。如果你把这个小工具、简单便捷的工具运用得好的话，你会在临床上感受到它的无穷无尽的魅力，它将成为你一生的挚友。 专家点评 作者就一位游泳后胸闷患者典型「前凸后翘」ST-T 心电图改变展开层层讨论，最后引出「运动员心电图」概念，「运动相关的 T 波倒置」这一容易被忽略的问题，确实需要引起临床关注。 非常同意作者观点：心电图这个「小人物」，一样可以干「大事件」！心电图是心血管疾病诊断中采用的最普遍方法和临床工作中最基础的筛查工具，对于急性胸闷、胸痛就诊患者，临床医生如何通过快速、无创且最易获得的「体表心电图」，快速准确筛查高危患者，非常重要。 「T 波倒置」心电图表现临床非常常见，针对运动员这一猝死风险高于一般人群的特殊群体，看清 T 波倒置的原因，正确区分生理性改变与病理性异常，关系到运动员职业生涯与猝死风险的防控。 大强度的、规律性的运动训练可使其心脏发生适应性改变，心电图也会不同于普通人群，近年来，《美国心脏病学会杂志》《英国运动医学》和《欧洲心脏杂志》上先后发表了《运动员心电图解释的国际专家建议》，该建议对运动员正常心电图、临界心电图和异常心电图进行了明确界定，对于「T 波倒置」心电图改变亦做了详细阐述并给予一致性建议。 关于本文提及的特征性「前凸后翘」ST-T 心电图改变，一项研究比较了一组黑人和白人健康运动员，结果发现，有前壁导联 T 波倒置的运动员，同时有 J 点抬高 ≥ 1 mm 和仅限于 V1～V4 导联的 T 波倒置，对于排除任何一种心肌病具有 100% 的阴性预测值，且不论种族； 相反，前壁导联 T 波倒置伴轻微 J 点抬高（< 1 mm）或不伴 J 点抬高可能提示心肌病（见图 1）。 图 1：生理性（A）和病理性（B）T 波倒置：A. V1～V4 导联 T 波倒置，J 点抬高和弓背向上型（圆顶型）ST 段抬高（绿色圆圈）；B. 病理性 T 波倒置，V1～V6 导联 T 波倒置不伴有 J 点抬高，ST 段压低（红色圆圈） 图片引自参考文献 文中同时指出，这些数据需要在更大的研究中重复，但可能有助于评估有前壁导联 T 波倒置的一小部分白人耐力运动员和黑人/混血运动员。 另外需要注意的是，种族是引起运动适应性心脏复极改变的主要因素之一，超过 2/3 黑人运动员心电图有复极改变，包括胸前导联（V1～V4）J 点抬高和 ST 段弓背向上抬高，以及 T 波倒置（图 2），在没有心肌病的其他临床或心电图特征的情况下，上述心电图表现为正常变异，不需要进一步筛查。 图 2：黑人运动员正常复极模式：符合左心室肥大 QRS 电压标准，J 点抬高和（圆顶型）ST 段抬高，V1～V4 导联（圆圈）T 波倒置 图片引自参考文献 点评专家：赵文萍主任医师 河北大学附属医院 参考文献： 1. 王红宇.《运动员心电图解释的国际专家建议》最新解读 [J]. 实用心电学杂志.2019,28(1)：7-10. 2. Sanjay Sharma, Jonathan A Drezner, Aaron Baggis，et al.International recommendations for electrocardiographic interpretation in athletes[J].European heart journal.2018,Vol.39(No.16)：1466-1480. 3. 陈琦玲，吴寸草，陈琪. 运动员心电图解析的国际建议 [J]. 临床心电学杂志.2018,27(5)：321-334. 4. BrianHainline,MD,aJonathanA.Drezner,MD,bAaronBaggish,MD,et al.Interassociation Consensus Statementon Cardiovascular Care of College Student-Athletes.JOURNAL OF THE AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY. http://dx./10.1016/j.jacc.2016.03.527 本文作者：苏大理 广东省中山市陈星海医院心内科 策划：ly 投稿：wangliya1@dxy.cn |
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