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前言 同病史、辅助检查一样，查体是医生进行疾病诊断和鉴别诊断的手段之一。而神经系统疾病的诊断常涉及定位诊断和定性诊断。 定位诊断即解剖诊断，需要结合神经解剖生理知识，从神经系统损害后出现的症状和体征来推断损害的部位。 定性诊断即病因诊断，需要判断病变的性质和原因（如MIDNIGHTS原则）。 正文 背景知识——神经解剖生理 在抛出所谓的“干货”之前，我们需要简单回顾下神经解剖生理的基本知识，这是定位诊断的基础之基础之基础（有米之炊的种子）。 神经系统按位置分中枢神经系统（CNS）和周围神经系统（PNS）。前者由大脑和脊髓组成（下图黄标部分），后者由与中枢相连的神经及其在体内的分支组成（下图蓝标部分）。 （CNS宏观结构简单但微观结构复杂，PNS宏观结构繁杂但微观结构简单——个人看法） 也就是说，除脑和脊髓以外的所有神经结构都属于周围神经系统的范畴，包括脑神经（12对）、脊神经（31对）、自主神经（交感、副交感）、神经节、神经干（腰骶干、交感干）、神经丛（颈丛、臂丛、腰丛、骶丛）、外周神经（拥有专属命名的神经，如正中、桡、尺神经）、神经末梢等等。（可见PNS宏观结构之繁杂） 周围神经系统功能是连接中枢神经系统（脑、脊髓）和其他组织结构（如躯体结构：皮肤、骨骼、肌肉等；内脏结构：肝胆脾胰肾等），并在两者之间进行信息的传递。 （周围神经系统充当联络员、通讯兵的角色，起着承上启下的作用） “承上”（脊髓） 与脊髓相连的前根（anterior root）和后根（posterior root）在椎间孔处汇合形成脊神经（spinal nerve），脊神经出椎间孔后随即分为前支（anterior ramus）、后支（posteriorramus）、交通支和窦椎神经。前支支配躯干前部和四肢的肌肉和皮肤，后支支配背部的肌肉和皮肤。 “启下”（外周组织结构） 前根主要是运动神经纤维（下图红色表示），由位于脊髓前角的运动神经元发出并最终分布至骨骼肌；后根是感觉神经纤维（下图蓝色表示），由位于背根神经节内的神经元中枢突组成并进入脊髓，其周围突以各种形式的感觉神经末梢分布于皮肤、肌肉、关节等组织结构。 承上启下之间的“路径”（周围神经） 由上图可以很直观地看出，每一对由前、后根汇合而成的脊神经及其外周分支均是混合性神经（涉及感觉、运动、自主神经纤维）。（注：上图没有显示自主神经支配情况） 以支配上肢和下肢的脊神经为例，相应的脊神经在向外周分布的过程中，不断发出分支并汇聚形成臂丛和腰骶丛。此后，脊神经中的神经纤维被重新分配，形成各种拥有专属命名的外周神经（如正中、桡、尺神经等等），支配各自的目标靶组织。 （下图以臂丛为例，说明周围神经系宏观结构的繁杂性和烧脑性，“根、干、股、束、支”） 由于神经丛内神经纤维的再分配，外周神经支配区域与脊神经支配区域有所不同。（详见下图，重点在于上肢和下肢的神经支配区别。记不住也没关系，不是本期的重点。图片仅用于展示支配区域的区别，加深大家的印象） 而前几期整理的有关感觉皮节、运动肌节、感觉关键点、运动关键肌均是脊神经的躯体支配。 “组织—周围神经—中枢神经”通路 可以简单理解，在神经支配的组织——周围神经——中枢神经这条通路上，任何一个环节的病变均可影响支配靶区的感觉、运动和反射（若涉及的话）功能。下图则具体显示了整个通路上可能的病变部位。 通常，不同部位的病变引起的症状和体征有其相对的独特性（体征标签：感觉、运动、反射），而我们需要借助这些独特性（体征标签）来反推病变可能的位置。 以感觉为例，不同部位病变引起的感觉障碍的分布有其特征性模式（下图所示），根据这种特征性模式我们可以大致预估下可能病变的部位。当然，仅有感觉还远远不够，还需进一步评估运动、反射等功能。 由此可见，前几期花了老大力气整理的感觉、运动、反射的查体，也仅仅针对“组织—周围神经—中枢神经”这条通路上的1个站点——脊神经（“俗”称神经根）。 由于神经根病变时疼痛为突出特征，且因篇幅有限，接下来整理的内容仅涉及“组织—周围神经—中枢神经”这条通路上（停顿一下）“周围神经”这个环节上（停顿一下）“脊神经”这一站点出现病变时的体征标签。后期若有时间会整理其他环节的部分。 （先有大局观，就像宇宙之于银河系、银河系之于太阳系、太阳系之于地球） 体征定位（脊神经） （灵魂二连问：是不是脊神经的病变？是哪个脊神经的病变？） 脊神经（“俗”称神经根）的独特之处在于它们的节段结构，这个特点可区别于外周神经和神经丛的病变。下图以皮节为例，再次展示下这种节段性的特点。 因而，脊神经病变的定位诊断依赖于对相应皮节和肌节有序的查体评估。“感觉、运动、反射”三者之间是“和”的关系，特征性感觉、运动和反射的改变（体征标签）往往能够提示是哪个脊神经病变。 下面整理的是定位脊神经节段常用的体征标签。此部分内容无捷径，记住才是硬道理。（忘记感觉关键点、运动关键肌、反射中枢的小伙伴们再翻翻之前的内容强化下记忆） C2、C3、C4神经 C2、C3、C4神经病变没有特征性的反射和肌力改变，通常根据疼痛分布区或感觉变化的区域做大致的定位。 C2病变：疼痛一般位于颈枕部 C3病变：疼痛一般位于上颈部，可向乳突和耳廓放射 C4病变：疼痛一般位于下颈部，可放射至颈背部、肩胛骨上缘、前侧胸壁 从C5开始一直到T1就涉及到臂丛了，因为臂丛是由这些脊神经的前支组成，主要分布于上肢的皮肤、肌肉，因此会有特定的反射和肌力的检查。 C5神经（★★★★★） 感觉：感觉减退区主要位于上臂桡侧至肘关节附近 运动：肩外展和屈肘肌力下降 反射：肱二头肌腱反射减弱 C6神经（★★★★★） 感觉：感觉减退区主要位于前臂桡侧、拇指、示指、部分中指 运动：伸腕肌力下降 反射：肱桡肌腱反射减弱 C7神经（★★★★★） 感觉：感觉减退区主要位于中指 运动：伸肘肌力下降 反射：肱三头肌腱反射减弱 C8神经 感觉：感觉减退区主要位于前臂和手的尺侧 运动：屈指肌力下降 反射：无特征性的反射改变 T1神经 感觉：感觉减退区主要位于肘关节尺侧 运动：小指外展肌力下降 反射：无特征性的反射改变 T2-T12神经 T2-T12病变：主要通过感觉体表定位来评估。 L1-L3神经 运动：屈髋肌力下降（L2），伸膝肌力下降（L3） 感觉：大腿前上1/3（L1）、前中1/3（L2）、前下1/3（L3） 反射：无特征性的反射改变 L4神经（★★★★★） 感觉：感觉减退区主要位于小腿内侧、足踝内侧 运动：踝背伸肌力下降 反射：膝腱反射减弱 L5神经（★★★★★） 感觉：感觉减退区主要位于小腿外侧、足背内侧 运动：踇背伸肌力下降 反射：无特征性的反射改变 S1神经（★★★★★） 感觉：感觉减退区主要位于小腿后侧、足背外侧、足跟 运动：足跖屈肌力下降 反射：跟腱反射减弱 S2-5神经 感觉：S3-S5的皮节在肛门周围逐渐形成较小的同心圆 运动：由S2-S4神经根支配的肌肉组成了足底固有肌肉，不易接受检查 反射：肛门反射 到此为止，给大家整理了“脊神经”这一站点上各个具体脊神经出现病变时的体征标签（记住）。现实中，我们需要借助这些查出来的体征标签来反推是哪个脊神经出现异常（应用）。 然而，用了这么多篇幅也只是解决了脊神经查体定位诊断的问题，接下来还有定性诊断，即判断是什么原因引起的脊神经病变。 定性诊断（病因） 结合疼痛科的实际情况，常见的可引起脊神经病变的原因包括但不限于“退变、创伤、肿瘤、感染、代谢、炎症、内分泌”。其中，以脊柱相关结构退变引起的脊神经受压、炎症最为常见。 上图展示的是较为常见的脊柱相关结构的退变，如黄韧带肥厚、关节突关节肥大、椎间盘突出、骨质增生等，这些改变可引起椎间孔狭窄、侧隐窝狭窄、椎管狭窄、椎体滑脱等等，达到一定程度就有可能压迫或刺激相应的脊神经，从而引发患者的不适症状。 故而，查体重要，病史和辅助检查同样重要，最终需结合患者的病史、查体和辅助检查来帮助确诊。 写在后面 病变的位置决定神经系统查体时的体征标签（顺向思维，这是我们看书学习时常用的思维模式）。 通过仔细查体，获得患者运动、感觉、反射等体征标签后，分析反推病变可能的位置（逆向思维，这是临床上诊断某个疾病需要的思维模式）。 在真正实操中，这两种思维不是二选一的关系，而是都需要（小孩子才做选择题，成人是都要）。 所谓的强化临床思维，个人理解就是强化这两种思维模式到“太极”的境界——你中有我、我中有你。 申明：以上内容仅是个人理清思路的归纳总结！不代表权威意见！更不是考试参考答案！如有错误欢迎指正，大家共同进步！ |
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