1.建立个人健康档案（基本公卫，免费） 2.健康服务： （1）结合随访，对高血压的危险因素、并发症及伴发疾病全面问诊和记录（心脑血管疾病危险分层）（4次/年）（基本公卫，免费）； （2）家庭血压自我监测方法指导及结果分析（4次/年）（免费）； （3）针对个人和家庭成员进行必要的生活方式指导（包括戒烟、限酒、运动、饮食以及心理辅导等）（4次/年）（基本公卫，免费）； （4）当前药物治疗的指导（按实际发生诊疗项目收费）； （5）高血压病相关体格检查：心脏听诊，颈动脉、腹主动脉、肾动脉听诊等（按实际发生诊疗项目收费）； （6）高血压病相关辅助检查：血尿常规、血糖、血脂、心电图、肝肾功能、眼底、尿微量白蛋白等（1次/年）（按实际发生诊疗项目收费）； （7）家庭用药指导，包括个人用药及家庭合理用药指导（重点包括常见病、慢性病、合理用药、联合用药等）（1次/年）（免费）； （8）解读个人体检报告（免费）； （9）将以上内容记入健康档案或慢病管理随访记录中（基本公卫，免费）； 3.身体健康数据收集及汇总 （1）测量身高、体重、腰围、臀围、体脂指数（1次/季度），签约满一年时回顾各项指标变化趋势（续约者回顾多年趋势图）（基本公卫，免费）； （2）测量血压（首次双上肢）（1次/2月），病情变化或方案调整时及时处理。签约满一年时回顾“血压趋势图”（续约者回顾多年趋势图）（按实际发生诊疗项目收费）； （3）有条件的机构，可进行动脉硬化监测（1次/年）（按实际发生诊疗项目收费）； （4）患者自测血压值录入信息系统（免费）； 4.健康教育（基本公卫，免费） （1）发放健康处方或健康资料（4次/年）； （2）根据患者提出的需求设定内容进行个体化健康指导（1次/年）； （3）进行健康讲座（2次/年），方式：公共课或健康处方、健教资料等，课件及教材由机构自行选定，以现行专业指南为准。内容包括但不限于： ①认识高血压； ②科学地开展血压自我监测； ③高血压患者如何实现低盐饮食； ④高血压患者运动的安全注意事项； ⑤体位性低血压的早期识别和处理； ⑥高血压危急重症的预警指导； 5.疾病诊疗（含双向转诊） （1）签约者优先预约就诊自己的家庭医生（按实际发生诊疗项目收费）； （2）稳定期患者可提供最长不超过2个月药品用量的长处方服务（按实际发生诊疗项目收费）； （3）优先建立绿色转诊通道，向上级医院转诊（按实际发生诊疗项目收费）； （4）转诊后2周内进行主动随访（电话或面对面等）（基本公卫，免费）。 1.建立个人健康档案（基本公卫，免费） 2.健康服务 （1）结合随访对糖尿病及其并发症、伴发疾病症状的全面问诊与记录（4次/年）（基本公卫，免费）； （2）血糖自我监测方案设计及结果分析（4次/年），或者根据实际情况调整（免费）； （3）针对个人和家庭成员进行必要的生活方式指导（包括戒烟、限酒、运动、饮食以及心理辅导等）（4次/年）（基本公卫，免费）； （4）当前药物治疗的指导（按实际发生诊疗项目收费）； （5）糖尿病专科体格检查（包括足背动脉搏动、周围神经病变检查、心脏听诊、颈动脉、腹主动脉、肾动脉听诊）（4次/年）（按实际发生诊疗项目收费）； （6）糖尿病相关的辅助检查（包括血尿常规、静脉空腹及餐后2小时血糖、HbA1c、血脂、肝肾功能、眼底、心电图、尿微量白蛋白、颈动脉超声等）（1次/年）（按实际发生诊疗项目收费）； （7）家庭用药指导，包括个人用药及家庭合理用药指导（重点包括常见病、慢性病、合理用药、联合用药等）（1次/年）（免费）； （8）解读个人体检报告（免费）； （9）将以上内容记入健康档案或慢病管理随访记录中（基本公卫，免费）； 3.身体健康数据收集及汇总 （1）测量身高、体重、腰围、臀围、体脂指数（1次/季度），签约满一年时回顾各项指标变化趋势（续约者回顾多年趋势图）（基本公卫，免费）； （2）测量血压、空腹及餐后血糖（1次/2月），病情变化或治疗方案调整时也调整监测周期。签约满一年时回顾“血压、血糖趋势图”（续约者回顾多年趋势图）（按实际发生诊疗项目收费）； （3）患者自测血糖值录入信息系统（免费）； 4.健康教育（基本公卫，免费） （1）发放健康处方或健康资料 （4次/年）； （2）根据患者提出的需求设定内容进行个体化健康指导（1次/年）； （3）进行健康讲座（2次/年），方式：公共课或健康处方、健教资料等，课件及教材由机构自行选定，以现行专业指南为准。内容包括但不限于： ①糖尿病患者饮食 ②低血糖识别和处理 ③科学地开展血糖自我监测 ④糖尿病运动的安全注意事项 ⑤糖尿病并发症的科学管理 ⑥胰岛素的规范使用 ⑦糖尿病患者的心理健康 5.疾病诊疗（含双向转诊） （1）签约者优先预约就诊自己的家庭医生（按实际发生诊疗项目收费）； （2）稳定期患者可提供最长不超过2个月药品用量的长处方服务（按实际发生诊疗项目收费）； （3）优先建立绿色转诊通道，向上级医院转诊（按实际发生诊疗项目收费）； （4）转诊后2周内进行主动随访（电话或面对面等）（基本公卫，免费）。 1.建立个人健康档案（基本公卫，免费） 2.健康服务 （1）眼底筛查（1次/年）（有条件的机构开展。按实际发生诊疗项目收费）； （2）65岁及以上符合北京市相关政策者，按照国家基本公共卫生规范开展老年人免费体检（1次/年）（基本公卫，免费）； （3）老年人生活自理能力评估（1次/年）（基本公卫，免费）； （4）由家庭医生团队根据老年人个体情况，每年进行不少于3项以下评估和指导（免费）： ①老年跌倒风险评估和指导； ②口腔健康评估； ③老年痴呆初步筛查； ④老年听力下降筛查； ⑤猝死风险评估及预防指导； ⑥老年人抑郁、焦虑初步筛查； ⑦烟酒依赖评估、戒断指导和再评估。 （5）有心脑血管疾病危险因素者（高血压、糖尿病、血脂异常、高尿酸血症、肥胖、吸烟、精神紧张等），进行发病危险程度评估（1次/年）（免费）； （6）老年人家庭用药指导，包括个人用药及家庭合理用药指导（重点包括常见病、慢性病、联合用药等）（1次/年）（免费）； （7）解读个人体检报告（免费）； （8）行动不便的老年人可以提出申请，经社区卫生服务机构专家委员会评定确有必要的，优先建立家庭病床，优先进行家庭巡诊和护理（按实际发生诊疗项目收费）； （9）开展中医体质辨识（1次/年）（免费） （10）将以上服务内容记入健康档案或慢病管理随访记录中（基本公卫，免费）； 3.身体健康数据收集及汇总 （1）测量身高、体重、腰围、臀围、体脂指数（1次/季度），签约满一年时回顾各项指标变化趋势（续约者回顾多年趋势图）（免费）； （2）测量血压、血糖（1次/半年），续约者回顾多年趋势图（按实际发生诊疗项目收费）； （3）测量血尿酸 （1次/年），续约者回顾多年趋势图（按实际发生诊疗项目收费）； 4.健康教育（基本公卫，免费） （1）发放健康处方或健康资料（4次/年）； （2）根据患者提出的需求设定内容并进行个体化健康指导（1次/年）； （3）进行健康讲座（2次/年），方式：公共课或健康处方、健教资料等，课件及教材由机构自行选定，以现行专业指南为准。内容包括但不限于： ① 老年运动的安全注意事项 ② 老年心脑血管疾病早期信号及自救/求救方法 ③ 老年常见心理问题及早期发现 ④ 老年人防跌倒教育 ⑤ 老年性阴道炎的防治措施（限女性） ⑥ 老年性尿失禁的预防和治疗（限女性） ⑦ 前列腺肥大的应对措施（限男性） ⑧ 如何正确认识老年人性生活 ⑨ 老年多种疾病如何合理就诊 5.疾病诊疗（含双向转诊） （1）签约者优先预约就诊自己的家庭医生（按实际发生诊疗项目收费）； （2） 优先建立绿色转诊通道，必要时向上级医院转诊（按实际发生诊疗项目收费）； （3）转诊后2周内进行主动随访（电话或面对面等）（免费）。 1.建立个人健康档案（基本公卫，免费） 2.健康服务 （1）结合随访进行病情全面问诊与记录（4次/年）（免费）； （2）每年提供1次三级医院专家诊疗与指导（按实际发生诊疗项目收费）； （3）针对个人和家庭成员进行必要的生活方式指导（包括戒烟、限酒、运动、饮食以及心理辅导等）（4次/年）（免费）； （4）当前药物治疗的指导（按实际发生诊疗项目收费）； （5）脑卒中相关体格检查：神经系统检查（4次/年）（按实际发生诊疗项目收费）； （6）脑卒中相关的辅助检查（包括血尿常规、心电图、血糖、血脂、颈动脉彩超等）（1次/年）（按实际发生诊疗项目收费）； （7）家庭用药指导，包括个人用药及家庭合理用药指导（重点包括常见病、慢性病、合理用药、联合用药等）（1次/年）（免费）； （8）解读个人体检报告（免费）； （9）将以上内容记入健康档案或慢病管理随访记录中（基本公卫，免费）； 3.身体健康数据收集及汇总 （1）测量身高、体重、腰围、臀围、体脂指数（1次/季度），签约满一年时回顾各项指标变化趋势（续约者回顾多年趋势图）（免费）； （2）测量血压（1次/2月），病情变化或治疗方案调整时及时处理。签约满一年时回顾“血压趋势图”（续约者回顾多年趋势图）（按实际发生诊疗项目收费）； 4.健康教育（基本公卫，免费） （1）发放健康处方或健康资料（4次/年）； （2）根据患者提出的需求设定内容并进行个体化健康指导（1次/年）； （3）进行健康讲座（2次/年），方式：公共课或健康处方、健教资料等，课件及教材由机构自行选定，以现行专业指南为准。内容包括但不限于： ①认识脑卒中 ②脑卒中患者饮食 ③脑卒中患者运动的安全注意事项 ④脑卒中患者家庭康复指导 5.疾病诊疗（含双向转诊） （1）签约者优先预约就诊自己的家庭医生（按实际发生诊疗项目收费）； （2）稳定期患者可提供最长不超过2个月药品用量的长处方服务（按实际发生诊疗项目收费）； （3）优先建立绿色转诊通道，必要时转诊至医联体核心医院相应科室（按实际发生诊疗项目收费）； （4）转诊后2周内进行主动随访（电话或面对面等）（免费）。 1.建立个人健康档案（基本公卫，免费） 2.健康服务 （1）结合随访进行病情的全面问诊与记录（4次/年）（免费）； （2）每年提供1次三级医院专家诊疗与指导（按实际发生诊疗项目收费）； （3）针对个人和家庭成员进行必要的生活方式指导（包括戒烟、限酒、运动、饮食以及心理辅导等）（4次/年）（免费）； （4）当前药物治疗的指导（按实际发生诊疗项目收费）； （5）冠心病相关体格检查（包括心脏听诊、颈动脉、腹主动脉、肾动脉听诊）（4次/年）（按实际发生诊疗项目收费）； （6）冠心病相关的辅助检查（包括血尿常规、心电图、血糖、血脂、心脏彩超、心肌酶谱等）（1次/年）（按实际发生诊疗项目收费）； （7）家庭用药指导，包括个人用药及家庭合理用药指导（重点包括常见病、慢性病、合理用药、联合用药等）（1次/年）（免费）； （8）解读个人体检报告（免费）； （9）将以上内容记入健康档案或慢病管理随访记录中（基本公卫，免费）； 3.身体健康数据收集及汇总 （1）测量身高、体重、腰围、臀围、体脂指数（1次/季度），签约满一年时回顾各项指标变化趋势（续约者回顾多年趋势图）（基本公卫，免费）； （2）测量血压（1次/2月），病情变化或治疗方案调整时及时处理。签约满一年时回顾“血压趋势图”（续约者回顾多年趋势图）（按实际发生诊疗项目收费）； 4.健康教育（基本公卫，免费） （1）发放健康处方或健康资料（4次/年）； （2）根据患者提出的需求设定内容并进行个体化健康指导（1次/年）； （3）进行健康讲座（2次/年），方式：公共课或健康处方、健教资料等，课件及教材由机构自行选定，以现行专业指南为准。内容包括但不限于： ①认识冠心病 ②冠心病患者饮食 ③冠心病患者运动的安全注意事项 ④冠心病急危重症早期识别与处理 ⑤心肺复苏 ⑥急救药品的使用 5.疾病诊疗（含双向转诊） （1）签约者优先预约就诊自己的家庭医生（按实际发生诊疗项目收费）； （2）稳定期患者可提供最长不超过2个月药品用量的长处方服务（按实际发生诊疗项目收费）； （3）优先建立绿色转诊通道，必要时转诊至医联体核心医院相应科室（按实际发生诊疗项目收费）； （4）转诊后2周内进行主动随访（电话或面对面等）（免费）。 |
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