【原】病例34 | 按摩后遗症 | 椎管内血肿

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        基本情况

女，42岁，颈部理疗后左上肢麻木6小时

现病史：患者于颈部理疗按摩后左上肢麻木，行走时双下肢无踩棉花感，无发热，无恶心呕吐，无胸闷气促，无头痛头晕，无束胸感，无盗汗，无咳嗽咳痰。于我院就诊。

 专科检查： 正常步态，颈椎生理曲度正常，颈棘突和椎旁无压痛及叩痛，颈部前屈、后伸、及侧屈及旋转活动基本正常。双上肢肌张力正常。左侧三角肌、肱二头肌、桡侧伸腕肌、肱三头肌和小指展肌肌力5级，右侧三角肌、肱二头肌、桡侧伸腕肌、肱三头肌和小指展肌肌力5级。双上肢肌肉无萎缩。左上肢皮肤浅感觉减弱，右上肢皮肤浅感觉正常。双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射正常。双侧霍夫曼征阴性。双侧颈神经牵拉试验阴性，夹纸试验阴性。

        影像表学现（点击查看大图）

CT检查 MR检查

影像检查

  CT: 颈椎退行性改变，C3/4、C4/5和C5/6椎间盘突出，椎体后缘似弧形稍高密度影，C3下缘层面颈髓可疑斑片状稍高密度影，待排出血灶，建议结合临床短期复查或MR检查。

MR:1.C3-C4椎体水平后纵韧带与硬膜囊间梭性混杂信号影，考虑硬膜外血肿，相应硬膜囊及脊髓明显受压推移，颈髓未见变性，建议治疗后复查。2.颈椎退行性变；C3/4-C6/7椎间盘膨出，其中C4/5、C5/6椎间盘合并向后突出；C5/6双侧椎间孔变窄，相应神经根受压。

                     疾病介绍

概述

自发性椎管内硬膜外血肿在临床上较为少见，起病隐匿，进展迅速，常因认识不足导致误诊而错过最佳治疗时间，影响预后，甚至出现永久性神经损害，发病部位以颈、胸椎多见，腰椎罕见。

​形成机制:

自发的：最常见的，特别是在出血性疾病或过度抗凝的情况下；创伤，例如椎骨骨折；医源性，如腰椎穿刺、硬膜外麻醉；脊柱动静脉畸形 或其他血管异常；脊柱肿瘤；怀孕。

发病年龄:幼儿到老年人均可发病，中老年人多见

发病部位:颈胸椎多见，多见于背侧

临床表现:颈胸背部突发疼痛，相应脊髓节段及神经根受压所致的感觉、肌力减退。

影像学表现

形态、范围:脊髓硬膜外血肿可发生在整个脊柱，但最常见于颈胸段，通常位于硬膜囊后方，表现为硬膜外间隙细长形或弧形肿块，范围可达数个椎体，肿块与相邻的骨结构直接相延续，硬膜外脂肪、蛛网膜下隙及脊髓受压。

密度:CT呈较高密度，与硬膜外血肿相似
信号特点：

24h内的超急性期血肿T1WI呈低-略高-等的演变，T2WI呈高-高低混杂的演变;

2-7天的急性期血肿T1WI为等或略低信号，T2WI呈低信号为著，其内可混杂部分高信号;

亚急性期T1WI及T2WI均为高信号，在急性期后期血肿边缘可出现环形强化

鉴别诊断

其他类型椎管内血肿(硬膜下、蛛网膜下腔、髓内血肿等)，脊髓硬膜外脓肿，其他脊髓硬膜外肿块​。

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硬膜下血肿​，倒置的奔驰征

治疗和预后

目前仍主张以早期发现、早期手术为主，既往的文献报道，早期手术清除血肿、解除神经压迫有明显的疗效，但外科治疗的时机与预后具明显的相关性，病因与预后也有一定的关系。

文献病例

 66 岁，女性，争吵中出现左侧无力并伴有颈部疼痛。患者在包括颅神经功能在内的其他神经系统检查中均正常。脑部计算机断层扫描(CT) 显示没有出血迹象，因此由于怀疑是急性缺血性中风而给予组织纤溶酶原激活剂(tPA) 。随后的脑磁共振检查没有发现中风的迹象。我们进行了颈椎CT 以进一步评估颈部疼痛，并诊断出颈椎 硬膜外血肿，急诊行椎板减压术，症状好转4天后出院。

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脊髓硬膜外血肿分布于椎体C2-4节段，以左侧血肿较多。A.矢状颈椎CT（箭头）。B.轴位颈椎 CT（箭头）。C.矢状 T2 加权磁共振图像（箭头）。D.矢状颈椎 CT（术后）。CT：计算机断层扫描。

一名 2 岁男孩因发烧、咳嗽、背痛和全身无力伴食欲不振到急诊室就诊。图 1. a)矢状位 T2 MRI 图像显示颈椎硬膜外血肿从 C5 水平延伸至 T8 水平，伴有明显的脊髓压迫；b)矢状位 T2 MRI 图像显示硬膜外血肿复发，从 C6 水平延伸到 T3 水平，伴有明显的脊髓压迫

​一名 1 岁半男孩因烦躁和哭闹到急诊室就诊， 2.a)轴位 T2 MRI 显示 C6 水平脊髓硬膜外血肿；b)颈椎硬膜外血肿从 C3 水平延伸至 T3 脊髓受压的矢状 T2 MRI 图像

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