【衡道丨笔记】2021版WHO胸膜间皮瘤更新要点及鉴别诊断

上期课程回顾

上一期“复旦大学附属中山医院病理科31周年系列公开课”的课程中，卢韶华老师分享了2021版WHO胸膜间皮瘤更新要点及鉴别诊断。摘要如下：

内容摘要

 2021版WHO胸膜肿瘤分类更新要点

• 高分化乳头状间皮瘤(WDPM)更名为高分化乳头状间皮肿瘤(WDPMT)，因证据表明这些肿瘤表现出相对惰性的行为；

• 局限性和弥漫性间皮瘤不再以“恶性”一词作为前缀；

• 原位间皮瘤(MIS)被添加2021年分类，可通过免疫组化的BAP1和/或MTAP缺失和/或通过FISH方法测定CDKN2A的纯合缺失来识别；

• 三种主要的组织学亚型(即上皮样、双相和肉瘤样)保持不变，但结构模式、细胞学和间质特征，根据其预后意义被更正式地纳入2021年分类；

• 上皮样弥漫性的细胞核分级，建议在病理报告中记录这一特征和其他组织学预后特征；

• BAP1、EZH2、MTAP的IHC可鉴别诊断良性间皮增生和间皮瘤；

• 双相间皮瘤可在同时显示上皮样和肉瘤样成分的小活检中诊断，即使其中一种成分的含量低于10%；

• 弥漫性胸膜间皮瘤中最常改变的基因包括BAP1、CDKN2A、NF2、TP53、SETD2和SETB1。

 分化好的乳头状间皮肿瘤

• 罕见，文献仅约50例病例报道

• 与石棉接触史无关

• 多数发生于腹膜 (女>>男); 极少数发生于胸膜(男女同比)

• 胸膜乳头状间皮肿瘤平均年63岁 ，31-79岁

诊断必要条件 (Essential criteria)

覆盖温和间皮细胞的乳头结构形成

无间质浸润

诊断理想条件 (Desirable criteria)

IHC:间皮标记(+)

BAP1 (+)

分化好的乳头状间皮肿瘤

 原位胸膜间皮瘤

• 罕见，个案报道，均有石棉接触史，伴/不伴胸膜斑块形成，多发生于放疗后或家族史

• 原位胸膜间皮瘤，好发于男性，男>>女

• 好发年龄:67-79 岁

• 需大块活检诊断(ideally 100-200mm2)，小活检及细胞学不诊断

• 需临床、影像及病理三者结合进行诊断

诊断必要条件 (Essential criteria )

胸腔积液

影像学或胸腔镜未见肿块

胸膜表面单层增生间皮细胞(有或无异型)

镜下无浸润

IHC: BAP1和/或MTAP缺失:和/或CDKN2A缺失

MDT讨论后诊断

诊断理想条件 (Desirable criteria)

覆盖温和间皮细胞的乳头结构形成

无间质浸润

原位胸膜间皮瘤

 弥漫性胸膜间皮瘤

弥漫性间皮瘤临床表现

• 一种显示间皮细胞分化的恶性肿瘤，好发于胸膜和腹膜，少数病例发生于心包膜、睾丸鞘膜和女性生殖道

• 肿瘤呈弥漫性生长，传统上认为起源于间皮细胞，但有研究提示肿瘤可能起自于间皮下细胞，该细胞可向不同方向分化

• 胸膜间皮瘤主要发生于50-70岁以上患者，北美洲男:女=9:1;腹膜间皮瘤多发于年轻女性，潜伏期15-30年

• 临床表现: 胸痛；呼吸困难40%；胸膜浸润50%

• 中位生存期: Stage I: 22 M; Stage II: 17 M; Stage II: 11 M

弥漫性胸膜间皮瘤

上皮型间皮瘤

• 50%的胸膜间皮瘤和75%的腹膜间皮瘤属于上皮性;

• 基本特点:瘤细胞无明显异型性;

• 细胞形态:瘤细胞形态基本一致，呈立方状、多边形；胞浆嗜酸性；核分裂象不常见

上皮型间皮瘤组织学亚型

上皮型间皮瘤形态学变型

• 管状乳头状变型

• 腺瘤样 (微腺样)变型

• 实体(片状)变型

• 小细胞变型

• 透明细胞变型

• 蜕膜样变型

• 多形性变型

肉瘤样型间皮瘤

• 由梭形细胞构成，细胞排列成束状或杂乱分布

• 生长方式与纤维肉瘤相似；肿瘤显著间变则类似于恶性纤维组织细胞瘤

• 需与肺肉瘤样癌累及胸膜或肉瘤样肾细胞癌转移鉴别

肉瘤样间皮瘤

诊断注意事项

5%肉瘤样间皮瘤上皮标记阴性

肿瘤异源成分上皮标记可能阴性

上皮标记阳性肿瘤

1、滑膜肉瘤

2、上皮样肉瘤

3、平滑肌肉瘤

促结缔组织增生性间皮瘤

• 由Kannersrin和Churg于1980年首次报道

• 特征：间质内含有大量致密的胶原纤维为特征，梭形细胞夹杂于胶原纤维之间

• 诊断标准:上述区域至少占50%以上，其他区域可为典型肉瘤样间皮瘤成分;

• 浸润肺或胸腔、坏死、肉瘤样区域或远处转移

• 生物学行为呈高度恶性：鉴于本型易于机化性胸膜炎或孤立性纤维性肿瘤混淆，2004WHO单独列出

促结缔组织增生型间皮瘤

双相型间皮瘤

• 上皮样和肉瘤样两种成分混合而成

• 每种成分至少占该肿瘤10%

• 对肿瘤广泛取材将会增加双相型病例的比例

• 双相型间皮瘤易被误诊为滑膜肉瘤、癌肉瘤、上皮样血管内皮瘤、间皮增生伴间质纤维明显增生

双相型间皮瘤

影响弥漫性间皮瘤预后因素

DPM组织学亚型与预后相关

多形型与双相型DPM预后相似

实体型与多形型多发生于间皮瘤术后

 胸膜间皮瘤的鉴别诊断

一、间皮瘤vs转移性腺癌

间皮标记

腺癌标记

二、间皮瘤vs反应性间皮增生

• 鉴别诊断难度大

• 病理诊断一致性差

• 应谨慎诊断

• 充足的病理标本

• 临床、影像学及病理形态相结合

简单性间皮增生

• 增生的间皮细胞呈单层扁平或立方状，规则地分布于浆膜面

• 间皮细胞无异型，但有时可见清晰核仁

• 简单性增生可见于任何刺激浆膜的情形:胸腹水、气胸、内膜异位、卵巢肿瘤、盆腔炎等

非典型间皮增生

• 可呈单层立方状，也可在浆膜面堆积成实性结节，多无乳头轴心

• 间皮细胞显示不同程度异型性，通常表现为核增大，可见明显核仁

• 若非典型增生间皮下结缔组织内无炎症反应、或显示致密纤维化时，要考虑恶性可能性

三、肉瘤型间皮瘤vs梭形细胞肿瘤

肉瘤样型间皮瘤的鉴别诊断

• 肉瘤样癌

• 梭形细胞肉瘤：纤维肉瘤、滑膜肉瘤等

• 骨肉瘤或软骨肉瘤

• 脂肪肉瘤

• 恶性黑色素瘤

• 上皮样血管内皮细胞

• SFT

四、促结缔组织增生性间皮瘤vs机化性胸膜炎

 小结

• 胸膜间皮瘤诊断时，需与各种累及胸膜的原发性及继发性病变鉴别

• 疑难病例、小活检标本需结合临床表现及影像学特点，胸腔镜或开胸术所见才能作出正确诊断

• 胸膜间皮瘤诊断需病理、影像及临床进行多学科讨论