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各位病友： 根据永新县医保局文件精神，我院为永新县（本地户口参保人员）门诊特殊慢性病种（含Ⅰ类和Ⅱ类）待遇认定定点医疗机构，现将我院门诊特殊慢性病种“一站式”办理流程公告如下： 一、办理时间： 每日上午：8:00-12:00，下午：14:00-17:00（周末正常上班）。 二、办理地点： 永新县人民医院院内（体检中心后慢性病办理窗口）。 三、办理需提供相关资料： 1、患者身份证复印件； 2、初评需提供：疾病证明、相关疾病住院、门诊就诊资料（包括但不限于出院小结、病理报告、影像报告、检验报告等）； 3、续评需提供：原慢性病证复印件、近三年相关治疗记录及检查报告。 （各病种资料要求详见永新县医保局文件，附后） 永新县人民医院
永新县医疗保障局 永新县卫生健康委员会 永医保字〔2022〕05号 关于进一步优化永新县门诊特殊慢性病种待遇认定流程的通知 县内各定点医疗机构、各乡镇医保协管员： 为贯彻落实《江西省医疗保障局关于印发全省医疗保障经办政务服务事项清单的通知》（省医保发〔2020〕14号）和《关于印发吉安市基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法的通知》（吉医保字〔2021〕73号）文件要求，进一步深化“放管服”改革，简化经办流程，提高经办效率，切实保障参保人员的医疗待遇水平，为参保人提供更优质、便捷的医保经办服务，经研究决定将我县门诊特殊慢性病（含Ⅰ类和Ⅱ类）待遇认定下沉到符合要求的定点医疗机构，由定点医疗机构“一站式”办理，现将进一步优化我县门诊特殊慢性病待遇认定流程有关事项通知如下： 一、门诊特殊慢性病待遇认定权限 从2022年1月1日开始，将我县Ⅱ类门诊特殊慢性病待遇认定权限下放至永新县人民医院、永新县中医院、永新县精神病医院（只负责精神病评审）三家公立医保定点医疗机构，Ⅰ类门诊特殊慢性病的待遇认定仍按《关于将Ⅰ类门诊特殊慢性病审批权限下放到县内公立二级定点医疗机构的通知》（永医保字[2021]55号）执行。 二、Ⅱ类门诊特殊慢性病待遇申报 1、申报地点：我县参保人员可在工作日到以上三家评审医院医保科自行申报（精神病患者只在县精神病医院、结核病患者只在县人民医院申报），也可到户籍所在地乡镇便民服务中心医保协管员处申报，各乡镇协管员收到申报材料后，于每月15日前整理汇总报医保局工作人员，再由医保局工作人员统一送至以上两家评审医院进行评审。 2、申报材料：参保人员申报时需填写《江西省门诊慢特病病种待遇认定申请表》（附件1），同时按照《申请门诊特殊慢性病须提供的医学证明材料》(附件2)提供相应申请病种的医学证明材料。 3、各评审医院每两个月组织一次评审，为方便参保人员和提高经办效率，两家医院错峰评审，县人民医院单月评审，县中医院双月评审。 三、Ⅱ类门诊特殊慢性病待遇认定流程 1.评审。评审医院要建立门诊特殊慢性病种评审专家库，并选取一名专家组组长。评审医院医保科在每月二十日左右组织本院专家根据《申请门诊特殊慢性病须提供的医学证明材料》(附件2)评审，专家在《江西省门诊特殊慢性病种待遇认定申请表》（附件1）签字确认并经专家组组长审核签字后，医院医保科加盖业务章。 完成评审后，评审医院医保科填报《永新县医疗保险门诊特殊慢性病申报认定通过汇总表》（见附件3），并将所有申报的慢性病纸质材料整理好，通过的交由医保局归档，未通过的原路退回；同时将通过人员名单报送县医保局公布。 2.备案。县医保局工作人员自收到评审医院上报的汇总名单之日起5个工作日内，将通过认定的人员信息录入到医保业务系统。 3.办证。县医保局负责以电话或短信形式通知参保人员评审认定结果，通过认定的参保人员到评审医院医保科或乡镇协管员处办理医保门诊特殊慢性病历本。未通过认定的参保人员的申报材料，由评审医院按原路退回，并告知未通过的原因。 四、加强门诊特殊慢性病待遇认定的监督检查 （一）不定期开展待遇认定核查工作。 县医保局将门诊特殊慢性病待遇评审工作纳入日常稽核及专项稽核范围，不定期组织稽核人员或委托第三方对参保人门诊特殊慢性病资格认定及享受待遇情况进行监督检查。 1.发现评审医院擅自降低评审标准或者协助参保人以欺诈、伪造证明材料等其他手段使参保人员取得门诊特殊慢性病待遇资格的，县医保局将取消参保人违规取得的慢性病待遇资格，并追回已发生的统筹基金支付费用,同时按照定点协议对违反规定的定点医院、定岗医师进行处理。 2.发现参保人因弄虚作假取得门诊特殊慢性病资格，骗取医保基金的，县医保局将依据法律法规进行处罚。 （二）加强定点医院内部管理。各定点医院应当加强医保政策宣传，督促医保定岗医师依法依规为参保人员提供优质、便捷的医疗服务。评审医院原则上禁止跨科室跨专业认定门诊特殊慢性病。 五、其他规定 1、本通知自印发之日起执行，原门诊特殊慢性病种经办规定与本通知不一致的，按本通知要求执行。 2、另请结合市医疗保障局相关文件和本通知，做好门特慢病政策宣传解释工作。 附件： 1、江西省门诊特殊慢性病种待遇认定申请表 2、申请门诊特殊慢性病须提供的医学证明材料 3、永新县医疗保险门诊特殊慢性病申报认定汇总表 4、吉安市基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法 永新县医疗保障局 永新县卫生健康委员会 2022年1月25日
附件2 申请门诊特殊慢性病须提供的医学证明材料 1.恶性肿瘤：（1）病理报告、细胞学阳性检查或三级医院诊断恶性肿瘤的影像学报告（CT 或 MRI）；（2）近三年内的放疗、化疗、手术治疗等抗肿瘤治疗记录；（3）其他与病种相关材料（CT、核磁共振、同位素、内窥镜）；（4）仅限血液恶性肿瘤（免疫分裂、基因、染色体检测）。 初评：疾病证明、（1）（2）；血液恶性肿瘤：疾病证明、（1）（2）（4） 续评：慢性病医疗证复印件、（2）；血液恶性肿瘤：慢性病医疗证复印件、无转化：（2）；有转化：同初评 2.系统性红斑狼疮：（1）除皮肤以外的一个或以上脏器受损的相关检查报告单；（2）一次以上抗核型贫血（白细胞减少、血小板减少、淋巴细胞减少）的血象报告；（3）一次以上尿蛋白或管型尿阳性报告；（4）一次以上抗核抗体阳性报告；（5）近三年内相关免疫学检查报告单；（6）连续的诊疗记录。 初评：疾病证明、（1）加（2）（3）（4）中任意两项 续评：慢性病医疗证复印件、（1）（6） 3.再生障碍性贫血：（1）骨髓细胞学检查报告单；（2）一次以上全血细胞减少、网织红细胞<0.01的检查报告单；（3）骨髓至少1个部位增生减低或重度降低（如增生活跃，须有巨核细胞明显减少及淋巴细胞相对增多），骨髓小粒中非造血细胞增多（有条件者做骨髓活检，显示造血组织减少，脂肪组织增加）；（4）近三年连续治疗的诊疗记录。 初评：疾病证明、（1）（2） 续评：慢性病医疗证复印件、（4） 4.帕金森氏综合征：（1）因病情需要长期服用抗帕金森综合征药物；（2）有震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步态异常、讲话慢等症状，病史两年以上，有相应病历记录；（3）有一次该病的住院记录。 初评：疾病证明、（1）加（2）（3）中任意一项 续评：慢性病医疗证复印件、疾病证明、（1） 5.慢性肾功能衰竭（尿毒症期）：（1）提供近年来至少两次以上的肾功能检查报告单（血常规、电解质、甲状旁腺激素、双肾彩超检查）；（2）近两年的门诊（住院）的腹透或血透治疗；（3）近三年内的诊疗记录；（4）与病种相关的其他检查资料。 初评：疾病证明、（1）（2） 续评：慢性病医疗证复印件、（2）（3） 6.器官移植后抗排斥治疗：（1）器官移植手术记录单和出院小结；（2）本年度连续服用抗排斥药物治疗记录；（3）其他与病种相关的检查化验材料；（4）近三年内的诊疗记录。 初评：疾病证明、（1）（2） 续评：慢性病医疗证复印件、（2）（4） 7.地中海贫血：（1）具有地中海贫血的家族史，或幼时即有贫血史；（2）外周血象呈小细胞低色素性贫血；红细胞渗透脆性明显减低；（3）骨髓细胞学检查报告单：骨髓红细胞系统增生明显活跃；（4）需进行遗传学和分子生物学检查才能最后确诊。遗传学检查可确定为纯合子、杂合子以及双重杂合子等；（5）近三年连续治疗的诊疗记录。 初评：疾病证明、（1）加（2）（3）（4）（5）中任意一项 续评：慢性病医疗证复印件、（5） 8.血友病：（1）凝血因子测定异常：Ⅷ因子浓度、Ⅸ因子浓度、Ⅹ因子浓度；（2）凝血像报告提示凝血时间延长、凝血酶原消耗不良；（3）实验室全套：PT、APTT、TT 报告；（4）脏器或关节出血（畸变）的相关材料；（5）近三年内连续治疗的就诊记录。 初评：疾病证明、（1）（2）加（3）（4）（5）中任意一项 续评：慢性病医疗证复印件、（5） 9.精神病：（1）一次以上精神病出院小结；（2）连续一年以上门诊治疗精神病病历。 初评和续评：疾病证明、（1）或（2）任意一项 10.高血压病：（1）两次以上在二级以上（含二级）定点医疗机构门诊或住院病历复印件，病历中须有血压测量记录（收缩压>160mmhg、舒张压>100mmhg）；（2）连续治疗高血压半年以上的病历记录；（3）近五年以内显示心脏左室肥厚或心脏扩大或心功能不全的相关检查（多普勒、CT、磁共振、ECT等）；（4）近五年以内显示脑出血或脑梗死的相关检查（CT、磁共振等）；（5）近五年以内显示 肾功能不全的相关检查（肾功能、微量尿蛋白、血糖等）；（6）近五年以内显示眼底病变的相关检查（眼底造影或照相）；（7）近五年以内显示动脉硬化、增厚或狭窄的相关检查（多普勒、造影等）。 初评：疾病证明、（1）（2）加（3）（4）（5）（6）（7）中任意一项 续评：慢性病医疗证复印件、（2）加（3）（4）（5）（6）（7）中任意一项 11.糖尿病：（1）两次以上血糖化验报告单：空腹血糖>7.0mmol/l、口服糖耐量试验时 2h血糖≥11.1mmol/l；而且上述指标应在另一日重复监测时能被证实；（2）近三年内门诊病历或出院小结连续使用降糖药或胰岛素的记录；（3）提供肾功能报告单或眼底造影或肌电图或神经检查阳性报告单或眼底照相、尿微量白蛋白（另一日重复监测衩证实，排外尿路感染等）或足病或周围血管病变；（4）其他与病种相关材料。 初评：疾病证明、（1）（2）（3） 续评：慢性病医疗证复印件、（2）（3） 12.结核病：（1）结核菌病原性检测阳性报告；（2）近一年内服用抗结核药物记录；（3）近一年内的胸片或CT检查及报告单。 初评：疾病证明、（1）（3） 续评：慢性病医疗证复印件、（2）（3） 13.冠心病：（1）冠脉支架置入手术记录单和出院小结或冠心病搭桥术后记录；（2）冠状动脉造影检查狭窄≥50%或冠脉ＣＴＡ≥50%；（3）两次以上心电图ST、T明显缺血性改变，或负荷运动试验阳性；（4）心肌梗死病历记录，心肌坏死标志物检查（TnI、TnT、CK、CKMB）；（5）其他辅助检查：核素心肌显像、心脏超声、心肌酶学检查等；（6）近三年连续门诊或住院治疗记录。 初评：疾病证明、（1）或（2）加（3）（4）（5）中任意一项 续评：慢性病医疗证复印件、（6） 14.慢性心功能衰竭： （1）心功能Ⅱ级以上（NYHA心功能分级）； （2）以下检查结果提示心脏病变 ：心电图、动态心电图、心电图负荷运动试验、胸部X线、冠脉血管造影、心脏超声检查等； （3）近3年来心脏彩超提示心脏舒缩异常，心脏泵功能指标提示异常； （4）一次以上因心功能不全的住院记录（出院记录）； （5） 近三年来连续诊疗记录。 初评：疾病证明、（1）（2）（4） 续评：慢性病医疗证复印件、（5） 15.慢性房颤：（1）至少两次心电图提示房颤；（2）24小时动态心电图提示房颤；（3）排除甲亢、药物、酒精中毒等因素引起的房颤；（4）近三年来连续诊疗记录。 初评：疾病证明、（3）加（1）（2）中任意一项 续评：慢性病医疗证复印件、（4） 16.心肌病（原发性）：（1）排除风湿性心脏病、高血压性心脏病、肺源性心脏病、冠心病和相关心包、心脏疾病；（2）心脏超声检查提示心肌肥厚或心脏扩大；（3）心电图检测显示心律失常；（4）出现充血性心力衰竭症状；（5）心肌酶谱检查显示心肌受损；（6）其他影像和实验室检查能提示心肌病的；（7）近三年来连续诊疗记录。 初评：疾病证明、（1）（4）加（2）（6）中任意一项 续评：慢性病医疗证复印件、（7） 17.慢性病毒性肝炎（肝功能异常）、肝硬化：（1）提供近三年来至少两次以上的肝功能检查报告单，肝纤维化检查报告；（2）近三年来连续治疗病历记录；（3）病毒性肝炎阳性检查报告；（4）肝硬化影像学检查阳性报告；（5）与病种相关的其他检查资料。 初评：疾病证明、（1）（2）加（3）（4）中任意一项 续评：慢性病医疗证复印件、（2） 18.慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管哮喘、慢性支气管炎：（1）近三年内的肺功能报告单或其他辅助检查：痰检报告、气管激发试验或运动实验阳性，支气管舒张试验阳性；（2）近三年内的 CT 阳性报告单；（3）两年以上病程和治疗记录。 初评：疾病证明、（1）（2） 续评：慢性病医疗证复印件、（1）（3） 19.慢性肾病 ①肾病综合征：（1）尿蛋白阳性，>3.5g/天；（2）血浆白蛋白低于25g/L；（3）血脂高于正常标准；（4）肾功能、双肾超声等其他辅助检查；（5）肾活检病理检查阳性报告；（6）近三年来连续治疗记录。 初评和续评：疾病证明、（1）（2） ②慢性肾脏病：（1）两次以上的尿检异常（血尿、蛋白尿、管型尿）；（2）有水肿及高血压病史；（3）肾功能受损的检查报告；（4）肾活检病理检查阳性报告；（5）近三年来连续治疗记录；（6）血常规、肾功能、电解质、甲状旁腺激素、双肾彩超报告。 初评和续评：疾病证明、（6）加（1）（2）（3）（4）中任意一项 20.脑卒中后遗症（脑溢血、脑梗死、脑血栓形成、脑血管畸形）：（1）至少一次头颅CT或MRI检查报告单（明确显示以上疾病）；（2）其他与病种相关材料；（3）近三年内连续治疗的病历记录。 初评：疾病证明、（1） 续评：慢性病医疗证复印件、（3） 21.癫痫：（1）因病情需要长期口服抗癫痫药物的病历记录；（2）近三年来连续治疗记录。 初评：疾病证明、（1）（2） 续评：慢性病医疗证复印件、（2） 22.重症肌无力：（1）最少一次因肌无力入院诊疗记录；（2）肌电图异常报告；（3）病理诊断提示肌纤维改变、神经肌肉接头 处改变、胸腺病变；（4）血清自身抗体阳性报告；（5）其他辅助实验阳性报告：肌疲劳实验、腾喜龙试验和新斯的明试验等；（6）近三年来连续治疗记录。 初评：疾病证明、（1）加（2）（3）（4）（5）中任意一项 续评：慢性病医疗证复印件、（6） 23.血吸虫病： （1）无症状，或间有腹痛、腹泻或脓血便。多数伴有以左叶为主的肝脏肿大，少数伴脾脏肿大； （2）下列试验至少有一种反应阳性：间接红细胞凝集试验、酶联免疫吸附试验、胶体染料试纸条法试验、环卵沉淀试验； （3）粪检找到血吸虫虫卵或毛蚴； （4）直肠活检发现血吸虫虫卵。 初评和续评：疾病证明、（1）加（2）（3）（4）中任意一项 24.儿童生长激素缺乏症准入标准： （1）身高低于同龄，同性别正常均值-2SD； （2）骨龄落后实际年龄2岁以上； （3）两种药物GH激发试验，GH峰值均＜10μg/L； （4）身高增长速率＜5cm/年； （5）相应的检查、化验报告：骨龄测定、常规血、尿、肝、肾功能、血气及电解质分析、核型分析、甲状腺激素、性激素及特殊检查等。 初评和续评：疾病证明、（3）加（1）（2）中任意一项 25.类风湿性关节炎： (1)最少ー次因对称性的手、脚的小关节疼痛的二级以上定点医院入院诊疗记录，病程至少6周; (2)实验室检査类风湿因子阳性(滴度＞1:20)或ccp抗体阳性或其他类风湿特异性抗体阳性; (3)有皮下结节或X片示肿胀关节形态改变，或彩超提示滑膜炎或MRI提示滑膜炎； (4)其它辅助实验室检查阳性：抗核周因子，（ADF）,抗黄瓜酸肽抗体CCP，抗角蛋白抗体（AKA）; (5)近三年来连续治疗记录。 初评：疾病证明 、(1)、(3)、(2)或（4） 续评：慢性病医疗证复印件、（5） 26.强直性脊柱炎： （1）双侧骶髂关节炎Ⅱ—Ⅳ级;或单侧骶髂关节炎Ⅲ—Ⅳ级（炎性脊柱痛或非对称性以下肢关节为主的滑膜炎），骶髂关节影像学检查阳性报告；（2）血液检查血小板升高、贫血、血沉增快或C反应蛋白升高；（3）HLA-B27基因检测阳性；（4）超声检查病变部位阳性报告；（5）近三年来连续治疗记录。 初评：疾病证明 、(1)、（2）（3）（4）中任意两项 续评：慢性病医疗证复印件、（5） 27.慢性骨髓炎：（1）提供急性骨髓炎或开发性骨折病史记录；（2）X线及其他影像学检查阳性报告；（3）病变部位病历及实验室检查阳性报告；（4）近三年来连续治疗记录。 初评：疾病证明 、（1）、（2）或（3） 续评：慢性病医疗证复印件、（2）或（3）
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