【诊疗实录】
2016年8月9日，大约是晚上七点钟，我的朋友老张，他的女儿突然打来电话说：“田大爷，我爸住院了，大夫说是急性脑干梗死，现在挺危险的，下午医院下了病危通知书，您快来给看一看。”
老张是我一个很要好的朋友，他平时很能吸烟，一天抽二三十支。五年前，他在北京做过脑静脉瘘手术。前几天，因头晕找我看过，头重昏闷，头晕厉害时伴恶心，我当时看舌苔白厚腻，摸脉弦滑。
凭经验，我按痰湿中阻的眩晕辨证，开了李东垣的加味半夏白术天麻汤。没想到，服药后病情加重，发展到急性脑梗死而住院了。
我赶快到了市某医院神经内科病房，看到病人正在输液和吸氧，精神萎靡，意识模糊，嗜睡状，喉中痰鸣似喘，一开始呼之能应，但声音微弱，听不清说什么，逐渐呼叫没反应了。
我做了一些体格检查，用手抬了一下他的脖子，觉得比较僵硬，又动了动他的上、下肢，右侧上、下肢肌力均为0级，触及肌肤发凉。撬开嘴后，看见舌偏暗淡，舌苔白厚腻，摸脉沉滑弱。按了按肚子，腹力35级，腹濡软无力，小腹凉。
问及老张大便怎么样？
“大便两天没解了。”他家属说，“三天前，他头晕、恶心，吃了你开的药也不管用，昨天更厉害了，右半身不能动了，就赶快来住院了。”
我看了他今天做的脑CT报告：脑实质平扫未见异常，中颅窝左侧条索金属影（因体内植入金属，不能做核磁检查）。头颅部CTA提示：颈部动脉、头臂动脉、锁骨下动脉钙化斑块，继发管腔轻度狭窄；右椎动脉颅内段管腔局限狭窄。
见此危重病情，我该如何辨证选方呢？这个病的关键点在哪里？
诊后发现，辨证的切入点在腹诊，其腹象“腹力3/5级，腹濡软无力，小腹凉”，提示病性为虚寒阴证。
《腹证奇览》中的真武汤证条文下提道：“余屡用此方而获效。例如，半身不遂者有此症，并腹底寒冷，项背强急，有痰喘，时发热头痛，腹中有块，按之痛者，即于此方增附子三倍，与本方大剂合葛根汤。”其中“腹底寒冷”与本案“腹力3/5级，腹濡软无力，小腹凉”相应，符合真武汤腹象。
“项背强急”与本案“用手抬了一下他的脖子，觉得比较僵硬”相应，符合葛根汤腹象。
综上，正应真武汤合葛根汤腹象方证。因喉中痰鸣，加半夏厚朴汤化痰利咽。
处方：制附子10g,生姜10g,生白术30g,茯苓15g,白芍10g,半夏10g,厚朴10g,苏叶10g,葛根30g,桂枝10g,炙甘草5g,大枣10g,麻黄10g,一剂，急煎服，分两次。
三方合用，三管齐下，用真武汤回阳救逆、温化寒饮是首要，用半夏厚朴汤理气化痰、降逆止喘，以葛根汤发汗解肌、和营卫、通经络。
真武汤有附子、生姜、白术、茯苓、白芍五味药，因两日未解大便，重用生白术30g;半夏厚朴汤有半夏、厚朴、苏叶，生姜、茯苓，除去重复药，合前面就是八味药了；葛根汤中白芍、生姜前方有了，还有葛根、桂枝、炙甘草、大枣、麻黄，总共十三味药。药味是比较多了些，但均有明确的选方用药指征，所以需要合用。
诊后，老张女儿送我回家，途中顺便取了药。她很担心地问我：“我爸这次有没有危险，能不能转院？”
“现在这么重，不能搬动，先赶紧服药，观察病情变化吧！”我补充说：
“危险确实有。”
因患者病情危重，中药先开一剂，观察病情变化，随机灵动。次日，也就是8月10日上午，他女儿给我打电话说：“田大爷，您给我爸开的中药吃完了，好多了，脑子清楚了，说话虽然含糊不清，但能听懂了，噪子里有痰，但不那么呼噜呼噜响了，大便也通了，右半截身子还是不能动、冰凉，身子软的、没劲。你看还按昨天晚上开的方子吃行不行？”“行了，就按那个方子再抓三剂。”我又说：“晚上我再去给他扎个舌针吧”
三天后，8月13日晚上，我去给他扎舌针，扎完舌针后，他的右下殿能格高半尺许，肌力达3级，右上肢肌力仍为0级，说活清楚，喉中痰鸣减轻多了观舌质暗淡，苔白厚腻，舌下脉络瘀曲，诊脉沉滑。腹诊：腹力3/5，腹濡软无力，小腹凉。
守方去半夏厚朴汤，以治瘫为主，合用大续命汤，又开了三剂。8月17日第四诊：病人诸症好转，神志清楚，言语清楚，喉中痰鸣更减少了，右侧肢体肌力好转，上肢为2级，下肢为3级。
8月15日，病人复查的肺部CT:考虑右肺上叶后段及下叶基底段小片渗出；小叶中央型肺气肿；右肺上叶多发小结节部分钙化；纵隔及两肺门旁多发
肿大的钙化淋巴结：心包少量积液，又守方开了七剂药。
8月24日五诊：患者病情稳定，可独立行走，右侧肢体肌力逐渐恢复，右上肢可抬到胸，手指可微微活动。又守方开了十四剂中药。
【辨证解惑】
1.中风简要概述
中风分为中脏腑、中血脉、中经络、阳闭阴闭以及脱证等，从业者应该作为基础常识了解，此处不赘述了。
中风神志昏迷的病人，应都属于中脏腑的范畴，中脏性命危。脑梗死是西医的病名，脑干梗死在急性期是十分危险的。
2.中风救治得失
十几年前，我在退休前当了近十年的心脑病科主任，经手了不少这样的危重病人，有不少患者没有救过来。
当时在病房里，遇此类病人，大多时候让主管大天用清开灵注射液或生化注射液，中药不敢开，心中无数，没法下手。
近年来学习经方后，按照六经辨证，方证对应，思路清晰。
此案患者，最初根据症状反应，依脏腑辨证为湿痰中阻的加味半夏白术天麻汤证，现在回想起来，应该是“风虚，头重眩苦极，不知食味”的《近效方》术附汤证。
当时凭经验选方用药，实践证明是错的，否则不会很快陷入阴证，发展成中脏腑的昏迷，以此作为警示教训。
3.本案病机分析
本案依据腹诊“腹力35级，腹濡软无力，小腹凉”，病机定位在里虚寒证，其“精神萎靡，意识模糊，嗜睡，肢体冰凉，脉沉滑弱，舌淡苔厚腻”是阳虚阴盛之佐证。
因病人素体虚弱，外邪直中少阴太阴，邪陷于阴致阳虚寒盛，痰浊内生。其“嗜睡、昏迷”就是少阴病“但欲寐”的严重状态。阳虚阴盛，水饮不得温化，凝聚为痰浊，饮逆气滞结于咽喉，致喉中痰鸣似喘，进而上蒙清窍，神识昏蒙。
同时外感未解，水湿停滞经络，阻滞气机，束缚筋肉，致颈部僵硬，肢体废用。
治疗以真武汤温阳化阴为本，葛根汤发汗解肌，半夏厚朴汤行气化痰，仅一剂病危解。
4.本案腹诊应用
患者腹力3/5级，腹濡软无力，小腹凉，符合真武汤腹象，其“脖子僵硬”正应葛根汤腹象，故合用之。
一般认为，真武汤是用于治疗头晕、心悸、身润、昏仆、气短、喘咳、腹痛、泄泻、水肿等病证的，葛根汤常治疗颈椎病、肩周炎、面瘫等病证，二方合用来治疗中风却鲜有报道。然而在《伤寒派腹诊》书中，就有真武汤合葛根汤治疗中风的腹诊内容。在稻叶克文礼著的《腹证奇览》一书中，真武汤证条文下说：“余屡用此方而获效。”
