皮肤病的中医辩证论治之我见 ------- 黄褐斑的中医辩证论治篇

田艳 中医皮肤 2020-03-24 08:27

黄褐斑是一种多发于颜面部的色素沉着性皮肤病，临床主要表现为对称分布在额、眉、颊、鼻、上唇等处的黄褐色或深褐色斑片，呈蝶翅状，故又名“蝴蝶斑”。常多发于女性，无自觉症状。

近年来，随着生活环境的变化，社会压力的增加，黄褐斑的发病率呈逐年上升的趋势，严重影响患者的身心健康。

中医学认为黄褐斑归属于“黧黑斑”范畴，外邪侵袭、七情内伤、饮食劳倦、脏腑虚损等均可导致本病的发生。

很多女性用过很多方法治疗黄褐斑，比如口服维生素C、激光治疗、外用面膜等，治疗阶段会有一定的效果，但停止治疗后因日晒等原因会很快反复。这是因为这种治疗只能治疗病之标，而没有治疗病治本，所以很容易反复。

《素问·百病始生》云:“夫百病之始生也，皆生于风雨寒暑，清湿喜怒。”又云:“风雨寒暑，不得虚，邪不能独伤人。”

由此可以看出“病”是由正气的虚衰和外邪侵扰所致，其中正气的盛衰 ( 即体质的盛衰) 则是关键，黄褐斑的发生与体质关系密切。所以要将黄褐斑治愈不反复就要彻底改变患者的体质。

根据患者体质辩证分型，可以分为以下几种证型：

一、气血辨治 正如《难经·二十四难》所云：“脉不通，则血不流，血不流，则色泽去，故面黑而黧，此血先死”。多数医家认为：“有斑必有瘀，无斑不成瘀”。

‌血瘀是治疗黄褐斑的关键病机，根据临床特点，血瘀可分两型：

1⃣️、气虚血瘀型 多因素体气虚，或病久气虚，气虚运血无力，以致血行不畅而瘀滞。气虚无力推动血行，进而导致气虚血瘀互见，血行滞涩，无以濡养，瘀阻肌肤，发为褐斑。

临床表现为颜面淡褐色斑，兼见倦怠乏力，少气懒言，女子伴月经先后不定期、量少，或经时胸胁疼痛如刺，痛处固定不移，舌淡暗或有紫斑，脉涩。

本着“治病求本”的思想，从“气”入手，适当益气，从而达到化瘀的效果。

治宜益气活血，养血消斑，方拟补中益气汤加减，处方：党参 15g 白芍 10g 当归 8g 白术 10g 红景天10g 黄芪 15g 茯苓 12g 丹参 12g等。

2⃣️、 气滞血瘀型 多因情志不遂，或因痰湿、阴寒内生，使气机阻滞，气血运行不畅，瘀血内阻，可致颜面肌肤失养，色素沉着，积为暗斑。

临床表现为面色渐变黧黑，以面颊、鼻梁为重，皮肤粗糙，兼见急躁易怒，少寐多梦，女子伴经血不行或经行不畅，或经时腹痛拒按，血色紫暗夹有血块，或闭经，舌质暗红，舌下静脉曲张，边有瘀点，苔少，脉细涩。

斑与瘀同为有形之质，斑在外，瘀在内，瘀显于外则成斑。

况且女子以血为本，血为有形之物，其不畅则易瘀，不能濡养肌肤反而显现于肌表而为斑。故治疗上讲究“治斑不离血”，并根据“久病入络”的中医理论认为“久病必瘀”，治宜化瘀消斑，活血通经。

方拟血府逐瘀汤加减，处方：黄芪 15g 桃仁10g 川芎 6g 赤芍 10g 丹参 12g 益母草 15g 鸡血藤 15g 桔梗 10g等。

二、脏腑辨治 正所谓“有诸其内，必形于诸外”。

主要从调理肝、脾、肾三脏功能入手，再结合兼证，辨证施治，临床多分为三型：

    1⃣️、肝郁气滞型 

《医宗金鉴》云：“ 黧黑如尘久始暗，原于忧思恼怒成。”肝藏血，喜条达而恶抑郁。若七情不调，心烦急躁，忧思抑郁均可导致肝气郁结不舒。郁久化热，灼伤阴血，血热不能华面，渐使颜面气血失和致面发本病。

临床表现为斑色晦暗，弥漫分布，逐渐加重，兼见两胁胀痛，性情易怒；女性伴月经先后不定期，经前乳胀或痛经，经血色黯，舌质红，苔薄白，脉弦细。

肝藏血，主疏泄、司血海，肝气郁结，肝气失于条达，疏泄不畅；气为血之帅，血为气之母，肝郁气滞，气血运行滞涩，产生瘀血，熏蒸于面，渐使颜面气血失和，上结于面而生斑。治宜疏肝养血，活血消斑。

予加味逍遥散，处方：柴胡 6g 白芍 10g 当归 8g 黄芩 10g 茯苓15g 白术 10g 党参 15g 鸡血藤 15g 制香附 10g等。

2⃣️、脾虚湿阻型 

《诸病源候论》谓：“面黑皯者，或脏腑有痰饮，或皮肤受风邪，皆令血气不调，致生黑皯。”脾为后天之本，脾土亏虚，失去统摄之权，则运化不利，不能升清降浊，水湿内停，痰湿凝聚，浊气上犯，熏蒸于面，产生“黧黑斑”。

临床表现为斑色灰褐，状如尘土附着，边界清楚，以鼻梁及口周为甚，兼见神疲困倦，纳少便溏。女性伴月经延期，量少，色紫暗，带下量多，色白质稀；或脘胁不适，缠绵难愈，苔白或腻，脉细缓。湿浊内壅于脏腑经络之中，脾虚生痰 ，痰来自津 ，瘀本乎于血 ，痰阻血难行，瘀血内阻必生痰，痰浊停滞更致瘀血滋生，上犯头面发为斑。治宜祛湿健脾，活血消斑。

予自拟健脾祛湿方加减，处方：苍术 10g 茯苓 15g 薏苡仁 15g 佩兰 10g 砂仁（后入）6g 赤芍 10g 丹参10g等。

3⃣️、肝肾亏损型 

《普济方》载：“肝肾阴血亏虚 ，水不制火，血弱不能外荣于肌肤，火燥结成黧斑。”

冲任失调，肝肾阴虚，水火不济，阴虚火旺致阴精更亏，脉络空虚，肌肤失养；肾的气化失常，水湿内停，阻遏气机，阴气弥漫，肾水不能上承头面，肾色上泛于面而发。

临床表现为面色黧黑，或绝经后面色逐渐变黧黑，以前额、面颊等处布满黄褐色斑点为特点，兼见失眠健忘，腰膝酸软，五心烦热，女性伴月经量少，舌质红，苔少，脉细弱。

人至中年，任脉不充，肾阴不足，肾水不能上承，水亏火旺。若再因七情内伤，郁久化热，肝肾同源，灼伤阴血而发为病；肾主水，黑色主肾病，水亏火盛，皮肤得不到润养变得粗糙无光泽，肾亏本色外露，皆可导致面色黧黑，褐斑聚集。治宜滋补肝肾，养血消斑。

方予六味地黄丸和二至丸加减，处方：生地黄 15g 枸杞子10g 牡丹皮 10g 女贞子 15g 墨旱莲 10g 续断10g 菟丝子 10g等。

    临床治疗中我们应仔细辩证，找到导致患者产生黄褐斑的根本原因，再根据患者证型遣方用药。

临床经验告诉我们，通常每个患者体质辩证并不只是一种证型，往往是多种证型兼夹，所以要灵活辩证，根据证型多方合裁，方能方证结合。

临床中我们治疗黄褐斑通常是内治兼外治结合，标本兼治，这样治疗效果快而且治愈后不易复发。